心血管手術(shù)患者術(shù)前鼻腔定植菌分布及病原學(xué)研究

王曉蘇,叢 蓉,張李濤△

1.武漢亞心總醫(yī)院檢驗科,湖北武漢 430000;2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗科,湖北武漢 430000

心血管手術(shù)級別高,創(chuàng)傷大,患者術(shù)后恢復(fù)時間長,免疫力低,容易發(fā)生術(shù)后感染,如肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等。2015年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的感染性心內(nèi)膜炎治療指南建議,對心血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)進行鼻腔耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)篩查,并對陽性者使用莫匹羅星進行局部治療,以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。有報道指出,鼻腔篩查MRSA是一種有效的抗菌藥物管理方法,可用來避免不必要的經(jīng)驗性抗菌藥物治療[1-3]。武漢亞心總醫(yī)院為心血管?？漆t(yī)院,心血管手術(shù)患者多,基于指南的建議和節(jié)約醫(yī)療資源方面的考慮,本研究對心血管手術(shù)患者術(shù)前鼻腔定植菌進行主動篩查,了解患者鼻腔是否攜帶MRSA及其他條件致病菌,以指導(dǎo)臨床術(shù)前干預(yù),預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共采集2016年1月至2018年12月擬擇期行心血管手術(shù)的住院患者鼻腔標本8 592份,年齡1 d至91歲,≥15歲5 937份,<15歲2 655份;男4 845份,女3 747份。

1.2儀器與試劑 帶轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基的棉拭子、VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及其配套鑒定卡和藥敏卡、ATB-HAEMO嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏試劑盒、哥倫比亞血瓊脂平皿、麥康凱平皿、Mueller-Hinton(M-H)瓊脂平皿、藥敏紙片等。

1.3方法

1.3.1標本采集 采用棉拭子采集法采集后立即送檢。

1.3.2菌株分離 送檢標本立即接種血平皿和麥康凱平皿,置生化培養(yǎng)箱中35 ℃孵育24 h,挑取血平皿上可疑菌落(金黃色葡萄球菌一區(qū)大于≥10顆菌落,其他菌二區(qū)≥10顆菌落),進行三區(qū)劃線分純,然后置生化培養(yǎng)箱中孵育24 h,分離出單個菌落。

1.3.3病原菌鑒定及藥敏試驗 采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對分純后的病原菌做鑒定和藥敏試驗,其中卡他莫拉菌藥敏試驗采用ATB-HAEMO嗜血桿菌和卡他莫拉試菌藥敏試劑盒?？ㄋ幟粼囼炚埸c采用美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)M45(第3版)標準,其他菌采用CLSIM100(第30版)標準進行分析,其中頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,采用χ2檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1心血管手術(shù)患者術(shù)前576株病原菌分布情況 8 592份鼻腔標本共分離出576株病原菌,分離率為6.70%。576株病原菌中革蘭陽性菌190株(32.99%),革蘭陰性菌386株(67.01%);576株病原菌中男性317株(55.03%),女性259株(44.97%),男、女構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);576株病原菌中≥15歲215株(37.33%),<15歲361株(62.67%),≥15歲患者和<15歲患者構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2多重耐藥菌株檢出情況比較 共檢出74株多重耐藥菌,占檢出病原菌的12.85%(74/576)。

2.2.1MRSA 共檢出MRSA 66株,占多重耐藥菌的89.19%(66/74)?！?5歲14株,分離率為0.24%(14/5 937),<15歲52株,分離率為1.96%(52/2 655),≥15歲和<15歲MRSA分離率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);男性38株,分離率為0.78%(38/4 845),女性28株,分離率為0.75%(28/3 747),男、女MRSA分離率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2其他 共檢出耐碳青霉烯類革蘭陰性菌8株(10.81%),其中碳青霉烯肺炎克雷伯菌2株,耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌復(fù)合菌3株,耐碳青霉烯銅綠假單胞菌1株,耐碳青霉烯惡臭假單胞菌1株,耐碳青霉烯大腸埃希菌1株。

2.2.3回訪結(jié)果 術(shù)后住院期間,鼻腔定值菌篩查陰性患者未發(fā)生MRSA感染,其中有7例患者術(shù)后從痰標本中分離到MRSA,但肺部影像學(xué)檢查未見感染癥狀。66例MRSA攜帶者術(shù)后未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎;術(shù)后住院期間有3例攜帶者發(fā)生肺部MRSA感染,1例發(fā)生MRSA血流感染和肺部感染。至2021年8月,鼻腔定植菌篩查陰性患者和66例MRSA攜帶者均未見感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

2.2.4同期本院MRSA感染情況 回顧性分析發(fā)現(xiàn),同期共發(fā)生58例MRSA感染,其中54例未進行術(shù)前篩查。

2.3藥敏試驗

2.3.1金黃色葡萄球菌耐藥性 金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率較高。MRSA對復(fù)方黃胺甲噁唑/甲氧芐啶、慶大霉素、喹諾酮類、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素等抗菌藥物顯示出較高的敏感性。見表2。

表2 金黃色葡萄球菌對15種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2常見革蘭陰性桿菌耐藥性 腸桿菌目細菌對第1、2、3代頭孢菌素耐藥率均較高,對其他15種常見抗菌藥物敏感率均較高;主要非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌對常用抗菌藥物敏感率均較高。見表3。

表3 常見革蘭陰性桿菌對18種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.3卡他莫拉菌耐藥性 卡他莫拉菌對常用抗菌藥物均有較高的敏感率,見表4。

表4 卡他莫拉菌對7種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(n=112,%)

3 討 論

本研究從8 592份心血管手術(shù)患者術(shù)前鼻腔標本中分離出576株病原菌,分離率為6.70%,低于重癥監(jiān)護病房醫(yī)務(wù)人員鼻腔病原菌的分離率[4-6],亦低于健康人群的檢出率[7-8],可能是因為本研究僅對達到一定量的條件致病菌才進行分離,所以分離率偏低。18～22歲健康成人鼻腔定植菌以葡萄球菌屬為主,表皮葡萄球菌最多,其次是金黃色葡萄球菌和頭狀葡萄球菌[9]。本研究未對表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌進行分離,只分離院內(nèi)感染常見的條件致病菌,分離的病原菌中革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌,革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌最多,革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌最多。本研究發(fā)現(xiàn),男性和女性心血管手術(shù)患者術(shù)前病原菌構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);≥15歲和<15歲心血管手術(shù)患者術(shù)前病原菌構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。男性、≥15歲患者以金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌為主,而女性、<15歲以金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌為主。因此,在術(shù)前去定植或預(yù)防用藥時,臨床醫(yī)生可考慮根據(jù)患者情況采用不同的方案,以便更好地降低術(shù)后感染發(fā)生率。

本研究檢出的多重耐藥菌以MRSA為主,男性和女性心血管手術(shù)患者術(shù)前MRSA分離率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而<15歲患者術(shù)前MRSA分離率明顯高于≥15歲患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此,對先天性心臟病患兒術(shù)前進行MRSA篩查尤為重要。HARDY等[10]研究認為,早期篩查MRSA定植患者并及時采取去定植措施,可以降低手術(shù)部位感染率。本研究結(jié)果顯示,66例MRSA攜帶者術(shù)后未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎;術(shù)后住院期間有3例攜帶者發(fā)生肺部MRSA感染,1例發(fā)生MRSA血流感染和肺部感染,4例患者均為小于1歲的嬰幼先天性心臟病患者,其中2例患者術(shù)前1天進行篩查,未及時使用莫匹羅星去定植,這可能是引起術(shù)后MRSA肺部感染的因素之一。同期本院58例MRSA感染患者中,有54例未進行術(shù)前篩查,由此可見,術(shù)前早期篩查MRSA并去定植,是降低術(shù)后MRSA感染的有效途徑。杜霈等[11]對來自日本、美國和瑞士的10項MRSA鼻腔篩查的相關(guān)研究進行Meta分析,結(jié)果顯示,MRSA鼻腔篩查有較高的陰性預(yù)測值,陰性篩查結(jié)果可以排除MRSA肺炎和手術(shù)部位感染,因此,對于鼻腔篩查陰性的患者,在簡化經(jīng)驗性抗菌藥物治療方面很有價值。本研究中鼻腔定植菌篩查陰性患者術(shù)后均未見MRSA感染和感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生,其中有7例患者術(shù)后1周左右從痰標本中再次分離到MRSA,但肺部影像學(xué)檢查未見感染癥狀,不考慮肺部感染,未使用抗菌藥物而順利出院。本研究從8 592份鼻腔標本中共檢出耐碳青霉烯革蘭陰性菌8株,分離率低至0.09%,說明鼻腔中耐碳青霉烯革蘭陰性菌定植較少,不適合用于常規(guī)篩查。

本研究中分離的金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率較高;分離的革蘭陰性桿菌中腸桿菌目細菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率較高,對頭孢吡肟等其他15種抗菌藥物敏感性較好;主要非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌對哌拉西林/他唑巴坦等10余種常用抗菌藥物敏感性均較好;分離的卡他莫拉菌對頭孢呋辛和阿莫西林/克拉維酸等7種常用抗菌藥物均有較好的敏感性。臨床醫(yī)生可根據(jù)藥敏試驗情況術(shù)前去定植或預(yù)防用藥,以進一步減少術(shù)后感染發(fā)生。