農(nóng)村醫(yī)療救助制度運(yùn)行情況分析

摘要 根據(jù)重慶市渝北區(qū)2008年農(nóng)村醫(yī)療救助中住院救助的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以看出，目前我國農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象面窄，額度低，尚未能夠有效發(fā)揮作用。因此，要在進(jìn)一步改革完善中注重關(guān)注大病普通農(nóng)戶的醫(yī)療困難；加大重特大疾病的救助力度，全面加強(qiáng)與新農(nóng)合的有效銜接；重視門診救助。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村醫(yī)療救助；住院救助；新農(nóng)合；重慶渝北

中圖分類號(hào) F323.89

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1007-1962(2009)23-0025-03

重慶市渝北區(qū)是民政部確立的全國農(nóng)村醫(yī)療救助工作典型地區(qū)。自2005年渝北區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助制度建立以來，經(jīng)過數(shù)次修改完善，初步形成了較為規(guī)范的救助實(shí)施方案，其中，住院救助方案設(shè)計(jì)三年來調(diào)整幅度較大。2008年實(shí)行的是，不設(shè)起助線，救助對(duì)象一年內(nèi)可一次或多次享受救助，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用級(jí)次分別負(fù)擔(dān)。受助人在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，總費(fèi)用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，患者自付部分(含新農(nóng)合起付線100元)民政部門給予全額救助，一年內(nèi)一人只能享受一次1000元內(nèi)全額救助；1001元以上部分按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，患者自付部分民政部門救助60％，但年救助總額不得超過3000元，且一年內(nèi)救助資金基數(shù)累計(jì)計(jì)算。在這種制度安排下，困難群眾就醫(yī)需求得到了較大釋放。

一、渝北區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象從醫(yī)療救助制度中受益情況

根據(jù)2008年修訂的政策，渝北區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象包括五保戶、低保戶(特困戶)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、患特大疾病影響基本生活的普通農(nóng)戶四類困難群體。2008年渝北區(qū)農(nóng)村人口51.43萬《2008年渝北區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http：／／www.ybstats.gov.cn)，全年共5118人獲得住院醫(yī)療救助，獲得救助人次數(shù)占農(nóng)村總?cè)丝诘?.99％。全年住院醫(yī)療救助基金支出346萬元，人次均救助676元。

目前渝北區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助的主體是農(nóng)村低保、五保和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，三者占獲得住院救助總?cè)藬?shù)的98％，其中農(nóng)村低保和農(nóng)村五保是國家確定的救助對(duì)象，合計(jì)占75.8％；農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象是渝北區(qū)自行確定的對(duì)象，占22.2％。以上數(shù)據(jù)顯示，渝北區(qū)較好地落實(shí)了國家醫(yī)療救助制度重點(diǎn)解決低保、五保對(duì)象醫(yī)療難的政策，重點(diǎn)非常突出，有效提高了貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，降低了他們的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、救助對(duì)象就診流向

渝北區(qū)是重慶市的主城區(qū)，其醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)的區(qū)醫(yī)院和鎮(zhèn)醫(yī)院。從2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生院就醫(yī)的困難群眾占絕大多數(shù)。少數(shù)在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者，多是因?yàn)椴∏檩^重，區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院難以治愈。診療結(jié)果多半是好轉(zhuǎn)出院，治愈出院的不足半數(shù)。經(jīng)轉(zhuǎn)診在市級(jí)醫(yī)院住院的救助對(duì)象只能單獨(dú)申請(qǐng)臨時(shí)救助。年救助額是區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院最高救助限額(3000元)的80％，保障力度相對(duì)較小，且有一定的隨意性。

表1數(shù)據(jù)顯示，就醫(yī)人次數(shù)與次均醫(yī)療費(fèi)用成反比，也就是說，費(fèi)用越低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院吸引的救助對(duì)象越多，反映出救助對(duì)象對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的高敏感性。但是，次均醫(yī)療費(fèi)用較高的市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院。次均救助金額卻沒有顯著增高。換言之，次均醫(yī)療救助金額并沒有與次均醫(yī)療費(fèi)用保持同步增長。之所以出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)樵诓煌瑢蛹?jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市級(jí)除外)，醫(yī)療救助的比例是一樣的，但是“新農(nóng)合”的補(bǔ)償比例實(shí)行的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高，高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例較低的差別補(bǔ)償政策，引導(dǎo)貧困農(nóng)民到基層就醫(yī)。這提示我們，在“新農(nóng)合”和醫(yī)療救助制度有效銜接的影響下，只要有一種制度發(fā)揮引導(dǎo)作用。就可以讓對(duì)醫(yī)療費(fèi)用極度敏感的貧困人群跟隨政策的指揮棒。在“新農(nóng)合”實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高比例的報(bào)銷政策下，如果醫(yī)療救助也同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行比例較高的救助辦法，對(duì)于引導(dǎo)貧困群眾到基層就醫(yī)不會(huì)產(chǎn)生太大作用。相反，對(duì)于在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的救助對(duì)象來說，次均救助費(fèi)用僅占次均醫(yī)療費(fèi)用的5.6％，救助比例顯然很低。盡管在某種程度上，市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)對(duì)象病情復(fù)雜，可能較多使用了醫(yī)療救助規(guī)定藥品目錄和診療目錄以外的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致實(shí)際救助比例較低，但是5.6％的實(shí)際救助比，對(duì)于患重大疾病的困難群眾來說只能是“安慰性補(bǔ)助”。根本解決不了實(shí)際問題，體現(xiàn)不出醫(yī)療救助制度的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

三、醫(yī)療救助對(duì)象次均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

救助對(duì)象實(shí)際住院費(fèi)用水平是醫(yī)療保障特別是醫(yī)療救助制度必須關(guān)注的關(guān)鍵因素之一。只有了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用水平，才能有的放矢地設(shè)計(jì)醫(yī)療救助方案。渝北區(qū)2008年的醫(yī)療費(fèi)用水平較低。表2顯示，人次均醫(yī)療費(fèi)用5000元以下的合計(jì)占比96.4％，說明醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)際次均醫(yī)療費(fèi)用的區(qū)間大致為5000元以下，且集中在2000元以下。2000元以下的救助對(duì)象次均醫(yī)療費(fèi)用僅1118元。但是，在次均費(fèi)用5000元以上的救助對(duì)象中，人次數(shù)僅占3.6％，但次均醫(yī)療費(fèi)用是2000元以下次均費(fèi)用的11倍。這又一次提示我們，少數(shù)患重大疾病醫(yī)療費(fèi)用巨大的對(duì)象更急需醫(yī)療救助制度的幫助。

換言之，次均醫(yī)療費(fèi)用2000元以下的貧困群體無疑是醫(yī)療救助覆蓋的主體，是重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象，醫(yī)療救助政策設(shè)計(jì)首先應(yīng)關(guān)注這部分群體；醫(yī)療費(fèi)用5000元以上的貧困群體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，是醫(yī)療救助工作的難點(diǎn)，對(duì)這部分群體也應(yīng)予以特別的關(guān)注和重視。

四、農(nóng)村醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”補(bǔ)償分析

醫(yī)療救助是在“新農(nóng)合”補(bǔ)償之后再進(jìn)行的二次補(bǔ)償，救助對(duì)象享受兩道保障網(wǎng)之后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的大小體現(xiàn)了醫(yī)療保障的程度。如果個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較高，說明兩項(xiàng)醫(yī)療保障制度的不足或失?。喝绻麄€(gè)人負(fù)擔(dān)較低，則容易產(chǎn)生醫(yī)療資源的濫用。因此，這兩項(xiàng)制度的補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)必須結(jié)合考慮。表3顯示了渝北區(qū)2008年兩項(xiàng)醫(yī)療保障制度的實(shí)際補(bǔ)償情況。

可見，隨著住院費(fèi)用的增加，“新農(nóng)合”的補(bǔ)償數(shù)額也在增加，但是醫(yī)療救助的金額卻沒有大的變化，一方面這體現(xiàn)了醫(yī)療救助制度更關(guān)注人次均醫(yī)療費(fèi)用較少的救助對(duì)象，另一方面也反映出醫(yī)療救助的救助水平仍較低，對(duì)于次均費(fèi)用較高的對(duì)象幫助效果不明顯。在次均費(fèi)用2000元以下，醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”合計(jì)可以解決1200元，大致占總費(fèi)用的6成左右。但隨著次均醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”合計(jì)補(bǔ)償比例逐步降低，反映出對(duì)于特重大疾病的補(bǔ)償力度仍較小。當(dāng)然，補(bǔ)償比例的高低取決于籌集到的資金多少。

五、政策建議

(一)關(guān)注大病普通農(nóng)戶的醫(yī)療困難。

“新農(nóng)合”受保險(xiǎn)制度公平性的限制，難以解決貧困農(nóng)民的特殊困難，因此醫(yī)療救助的需求巨大，救助對(duì)象有待進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，醫(yī)療救助仍以低保、五保等對(duì)象為主，特殊大病致貧的普通農(nóng)戶占極少數(shù)。隨著國家新醫(yī)改條件下醫(yī)療救助壓力的逐步減小，醫(yī)療救助資金的逐步增多，醫(yī)療救助有能力也有必要逐步覆蓋患重特大疾病、醫(yī)療費(fèi)用難以承擔(dān)的普通農(nóng)戶。在考慮大多數(shù)救助對(duì)象的需要時(shí)，也應(yīng)關(guān)注這些少數(shù)特殊困難群體。

(二)加大重特大疾病的救助力度。

政府在制定醫(yī)療救助政策時(shí)，要根據(jù)人次均醫(yī)療費(fèi)用的高低和集中度，設(shè)計(jì)合理的封頂線和救助比例。如渝北區(qū)，由于次均醫(yī)療費(fèi)用較低，顯然封頂線也應(yīng)較低，但是對(duì)重特大疾病的救助力度很不夠。2008年，渝北區(qū)居民合作醫(yī)療一檔(新農(nóng)和)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60％，區(qū)級(jí)醫(yī)院報(bào)銷45％。經(jīng)允許轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷20％，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的報(bào)銷10％。在市級(jí)醫(yī)院看病“新農(nóng)合”報(bào)銷比例極低，加之藥品目錄和診療目錄以外的一些醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，困難群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。更需要醫(yī)療救助發(fā)揮作用。因此，在堅(jiān)持救助對(duì)象首先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)這一基本原則的同時(shí)，對(duì)于確為病情需要、經(jīng)過批準(zhǔn)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到市級(jí)醫(yī)院的救助對(duì)象。特別是次均醫(yī)療費(fèi)用5000元以上困難群體，應(yīng)通過適當(dāng)提高救助比例、提高封頂線、實(shí)行藥費(fèi)減免等措施，加大救助力度，以達(dá)到切實(shí)解決這些最需要解決的重大疾病救助問題，確保醫(yī)療救助實(shí)實(shí)在在的發(fā)揮作用，不是畫餅充饑或象征性補(bǔ)助。

(三)全面加強(qiáng)醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”的銜接。

在“新農(nóng)合”和醫(yī)療救助的保障力度均不大的情況下，加強(qiáng)兩項(xiàng)制度的銜接配合，充分發(fā)揮制度的合力，有助于提高農(nóng)村醫(yī)療保障資金的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。目前渝北區(qū)受計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的限制，僅在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)兩種制度的無縫銜接，轉(zhuǎn)診到市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的救助對(duì)象要先自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用后，再去鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門申請(qǐng)臨時(shí)救助，農(nóng)村醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”在市級(jí)層面沒有銜接好。確因病情需要在市級(jí)醫(yī)院治療的救助對(duì)象應(yīng)該享受醫(yī)療救助，因此建議選一家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，改造信息系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)兩種醫(yī)療保障制度的全方位銜接。

(四)重視門診救助。

農(nóng)村醫(yī)療救助是政府提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)該重點(diǎn)解決基本醫(yī)療范圍內(nèi)的問題，重視小病、常見病的救助。得大病住院的救助對(duì)象是極少數(shù)，而且為避免經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，他們首先會(huì)選擇門診治療?！靶罗r(nóng)合”不保常見的低成本門診服務(wù)，受益的人較少。醫(yī)療救助應(yīng)該彌補(bǔ)這個(gè)缺口，加大門診救助的力度，以免救助對(duì)象小病變成大病，進(jìn)一步加重其貧困程度；也有利于避免過度利用住院服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助與“新農(nóng)合”的銜接并非亦步亦趨，應(yīng)體現(xiàn)其提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)可及性的目標(biāo)。

責(zé)任編輯 史小今