頸前入路內(nèi)固定術(shù)治療外傷性下頸椎不穩(wěn)28例分析

秦壁松 陳水連 柯寶毅

關(guān)鍵詞:頸椎;外傷;內(nèi)固定

中圖分類號: R683.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0902-02

外傷性下頸椎不穩(wěn)主要是指各種暴力致C^3~7節(jié)段骨折和(或)脫位、韌帶損傷、頸椎 活動度異 常并出現(xiàn)一系列相應臨床癥狀者,常并發(fā)脊髓損傷。需采取積極的治療手段重建頸椎穩(wěn)定 性、挽救脊髓功能。我院在1999年8月至2008年6月間,采用頸前入路減壓植骨帶鎖鋼板內(nèi)固 定術(shù)治療合并脊髓損傷的外傷性下頸椎不穩(wěn),獲隨訪28例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例,男18例,女10例;年齡18~70歲,平均42.5歲。致傷原因:車禍交通事故13例, 徒步或騎車摔傷8例,墜落傷4例,壓砸傷3例。骨折脫位部位:C^3~42例,C^4~512例,C^5~611例,C^6~73例。合并頭部外傷2例,胸部外傷1例,四肢骨折4例。本 組均有不同程 度的脊髓損傷,其中不完全性損傷21例,完全性損傷7例。脊髓神經(jīng)功能Frankel分級:A級5 例,B級4例,C級12例,D級7例。影像學檢查:術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位X線片及行CT、MRI檢查 ,均有頸椎矢狀面角度畸形大于11°和(或)水平移位大于3.5mm,損傷節(jié)段椎間高度降低, 頸椎生理曲度不連續(xù);單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖5例。MRI檢查,患者均存在頸髓受壓,脊髓完全橫斷 3例,脊髓血腫、水腫12例,脊髓內(nèi)囊性變2例。合并椎間盤破裂、突出20例。9例8 h內(nèi)就診 者立即給予大劑量甲強龍沖擊治療。視患者傷情,常規(guī)行顱骨牽引或枕頜帶牽引,防止頸脊 髓繼發(fā)損傷, 積極處理相關(guān)多發(fā)傷, 保持呼吸道通暢, 預防肺部感染及褥瘡,注意糾正電解 質(zhì)紊亂。傷后至就診時間:2h至15d,平均5d。1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻;仰臥位,肩后墊軟枕,頭頸自然后伸,頸前右側(cè)斜切口,沿內(nèi)臟鞘和頸動脈 鞘之間鈍性分離進入達椎體前方,C臂X線機透視定位,確定手術(shù)節(jié)段,切除椎間盤前半部, 安放Caspar椎體撐開器,稍稍撐高椎間隙,行傷椎次全切除或受損椎間盤組織摘除徹底減壓 ,保留上下椎骨性終板,盡量保留后縱韌帶。取自體兩面或三面皮質(zhì)髂骨植骨,其長度寬度 與減壓骨槽近似,深度約為椎體前后徑的1/2,修剪后植入椎間隙,將撐開器松開,安放長短 、大小合適的頸前路帶鎖鈦鋼板,螺釘固定;可經(jīng)鋼板中部螺孔,將1枚固定螺釘擰入植骨 塊中以固定骨塊,防止骨塊移位或脫落。C臂X線正側(cè)位透視滿意,常規(guī)置管負壓引流。術(shù) 后常規(guī)使用抗生素、激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,術(shù)后24~48h拔除引流。術(shù)后1周 內(nèi)及每月常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X線片,以觀察內(nèi)固定物的位置和植骨的情況,直至植骨融 合;術(shù)后3d佩戴頸圍,坐起或下地活動,頸圍保護12周至20周。術(shù)后7~10d行高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組28例患者隨訪6~50個月,平均16個月。有5例出現(xiàn)咽部不適,對癥治療1周左右癥狀消 失。植骨均在3~5月內(nèi)融合,融合率100%。無鋼板螺釘折斷、移位等;無骨不連、假關(guān)節(jié) 形成,術(shù)后恢復之椎體高度未發(fā)生丟失現(xiàn)象,頸椎生理曲度維持良好。本組28例脊髓損傷患 者隨訪發(fā)現(xiàn),神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。除7例系脊髓完全損傷,術(shù)后無恢復外,其余2 1例為脊髓不全損傷,術(shù)后神經(jīng)功能均獲1~2級的改善甚至恢復正常(見表1)。表1 術(shù)前及術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復情況(n)

Frankel分級術(shù)前術(shù)后A5 5B 42C 122D78E 011合計 2828

3 討論

3.1 外傷性下頸椎不穩(wěn)的診斷

下頸椎骨折脫位是導致外傷性頸椎不穩(wěn)的主要原因,是一種影響脊髓功能甚至可能危及生 命的嚴重損傷。對外傷性下頸椎不穩(wěn)的診斷,筆者主要根據(jù)White和Dernis的理論來進行:W hite認為符合下列三項之一者即可判定為臨床失穩(wěn):①前部或后部結(jié)構(gòu)全部破壞或功 能喪失者;②椎體矢狀面角度畸形大于11°者;③水平移位大于3.5mm者; 有學者 提出的三柱理論認為脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整,主張以中柱是否發(fā)生損傷來作為判 斷頸椎是否穩(wěn)定。此外,還有一些間接的X線征象可作為判定頸椎穩(wěn)定度的參考[1] ,如:椎板 間或棘突間間隙增寬;椎間隙異常增寬或變窄;關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬; 椎體后緣連線不連 續(xù)等。若X線片上不能明確頸椎是否穩(wěn)定,需結(jié)合CT、MRI進行判定,CT對骨性結(jié)構(gòu)破壞 程度有更準確地顯示,而MRI不同序列成像對于評判下頸椎損傷時的韌帶受損狀況以衡量頸 椎的穩(wěn)定性具有重要價值[2]。

頸椎過伸過屈動力位攝片不作為常規(guī)檢查,因傷后早期患者頸部疼痛劇烈、有保護性頸 肌痙攣,患者不易配合;也有因此加重脊髓神經(jīng)損傷的可能,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛,所以只有 相關(guān)影像學檢查判斷下頸椎穩(wěn)定性有困難時(一般此類患者癥狀會比較輕),才在密切監(jiān)視 下進行拍攝。

3.2 前路手術(shù)治療原則

外傷性下頸椎不穩(wěn),多伴發(fā)不同程度的頸椎間盤突出或椎體骨折塊侵入椎管,其繼發(fā)損傷可 進一步加重脊髓損傷。臨床上應以手術(shù)治療為主,手術(shù)則以恢復頸椎正常排列、徹底減壓、 恢復椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩(wěn)定性為基本原則[3]。手術(shù)可視病情選 用前入路 、后入路或前后路聯(lián)合入路,但從影像學上觀察,頸椎損傷以前中柱結(jié)構(gòu)破壞為主,脊髓的 壓迫也主要來自前方,故頸前入路手術(shù)應用最多。由于頸前路帶鎖鋼板應用提供了頸椎的 即刻穩(wěn)定,術(shù)中不但可以直接、安全、徹底地解除脊髓壓迫,還可立即恢復和維持頸椎正 常的序列、前中柱的高度和生理曲度,重建頸椎穩(wěn)定性,保護現(xiàn)有的脊髓功能、防止脊髓損 傷進一步加重。只有在合并小關(guān)節(jié)絞鎖而術(shù)前牽引未能復位、估計前路手術(shù)也不能解鎖復位 或合并后柱嚴重損傷時,可考慮同時行前后路手術(shù)。對合并脊髓損傷患者,提倡早診斷、早 治療,盡量縮短頸髓的受壓時間,原則上一旦明確診斷外傷性下頸椎不穩(wěn)并脊髓損傷即應考 慮手術(shù)治療,以挽救脊髓神經(jīng)功能,但手術(shù)時間尚有爭議,多數(shù)學者主張在受傷72h內(nèi)行手 術(shù),本組有12例。本組多數(shù)患者就診時間較晚,未能行甲強龍沖擊療法,也耽誤了最佳手術(shù) 治療時間,所幸不完全性癱的患者術(shù)后神經(jīng)功能也有不同程度恢復。

3.3 注意事項

①優(yōu)先處理危及生命的全身復合傷,改善全身情況,提高手術(shù)耐受力;②脊髓損傷后 8h內(nèi)入院者均按NASCIS推薦常規(guī)給予大量甲潑尼龍進行治療,但需防治消化道并發(fā)癥; ③對于高位完全性截癱的患者,若有截癱平面繼續(xù)上升、生命體征異常、水電解質(zhì)失衡 、中樞性呼吸困難、血氧飽和度下降等表現(xiàn),考慮脊髓損傷后水腫或出血仍在發(fā)展中,病情 可能加重,對于此類患者應密切觀察、必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸,加強對癥、支持、 激素、脫水等治療,待生命體征平穩(wěn)后再考慮手術(shù)治療;④盡早行顱骨牽引或枕頜帶牽 引,以使頸椎復位,緩解肌痙攣,減輕疼痛,便于護理和手術(shù),本組5例伴單小關(guān)節(jié)絞鎖者 經(jīng)顱骨牽引均獲復位,遂采用頸前入路手術(shù)。⑤外傷性下頸椎不穩(wěn)容易漏誤診,對傷后 疑有頸椎外傷的患者應仔細查體,攝頸椎正側(cè)位及斜位X 線片,初步判定損傷 的嚴重度,進一步需查CT、MRI,以明確脊柱、脊髓損傷節(jié)段、性質(zhì)、程度,選擇手術(shù)路徑和 減 壓范圍, 做好術(shù)前準備,頸前入路減壓植骨帶鎖鋼板內(nèi)固定因其前述優(yōu)點成為首選術(shù)式。

參考文獻:

[1] 戴力揚,賈連順.頸椎不穩(wěn)定性損傷的放射學診斷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷 雜志,1997,12(5):287-289.

[2] VACCARO AR,MADIGAN L,猄CHWEITZER ME,et al.Magnetic resona nceimaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injurie sof the subaxial cervical spine[J].Spine,2001,26(17):1866-1872.

[3] 袁文,賈連順,陳德玉,等.前路手術(shù)治療嚴重下頸椎骨折脫位[J].中國 脊柱脊髓雜志,2001,11(1):23-25.

(收稿日期: 2009-02-28)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]