應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折21例體會(huì)

韋永忠

關(guān)鍵詞:肱骨近端骨折; 鎖定鋼板; 內(nèi)固定

中圖分類(lèi)號(hào): R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0895-02

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的一種損傷,約占全身骨折的4%~5%。若治療不當(dāng)常導(dǎo)致骨不 連、畸形愈合骨折、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。我科2007年5月至2008年8 月應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療肱骨近端骨折21例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者21例,男12例,女9例;年齡18~72歲。交通事故傷16例,摔倒 傷5例。根據(jù)Neer分型,二部分骨折7例,三部分骨折11例,四部分骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或全麻,肩部稍墊高,采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,保護(hù)頭靜 脈,鈍性分開(kāi)三角肌及胸大肌間隙,顯露骨折端,盡量保留各骨塊附著的軟組織,最大限度 保護(hù)肱骨頭骨折塊的血運(yùn)。通過(guò)牽引、撬撥復(fù)位各骨折塊,可用克氏針及點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí) 固定,肱骨頭頸部骨折如有缺損可予自體骨或人工骨的填充植骨,骨折復(fù)位滿意后,在肱骨 大結(jié)節(jié)的外后方放置肱骨近端鎖定鋼板,按標(biāo)準(zhǔn)操作程序完成固定,近端置入3~4枚鎖定螺 釘,骨折遠(yuǎn)端用皮質(zhì)螺釘或鎖定螺釘固定。碎裂的骨塊和損傷的肩袖組織用縫合線固定于鎖 定鋼板的縫合孔上。術(shù)中注意保護(hù)血管神經(jīng)。檢查骨折部穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)礙后沖洗縫合 切口。術(shù)后患肢行三角巾懸吊固定,術(shù)后第 3天開(kāi)始有限度的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),2~3周后 開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉,活動(dòng)范圍逐漸加大。

2 結(jié)果

術(shù)后 X線檢查骨折均解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。本組 21例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 3~15個(gè)月, 骨折全部愈合,無(wú)肱骨頭壞死,無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。功能評(píng)價(jià)參照 Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),本組 優(yōu) 15例,良 4例,可 2例,優(yōu)良率 90.5%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的分型

肱骨近端骨折臨床上應(yīng)用最多的是Neer四部分骨折分類(lèi)法:即將 肱骨近端分為大、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干4部分,根據(jù)骨折涉及其中幾部分進(jìn)行分類(lèi),其 中NeerⅠ型為骨折移位小于1cm、旋轉(zhuǎn)小于45°的骨折,無(wú)論骨折線有多小,都定義為一部 分骨折,骨膜、關(guān)節(jié)囊和肩袖使骨折塊較緊密地連接在一起; Ⅱ型為兩部分骨折; Ⅲ型為三 部分骨折; Ⅳ型為四部分骨折,四個(gè)骨折塊往往均有移位(關(guān)節(jié)面可以向任何方向移位),大 結(jié)節(jié)受外旋肌牽拉,向后上移位,小結(jié)節(jié)向前內(nèi)移位,肱骨干被胸大肌拉向內(nèi)側(cè),使骨干處 于內(nèi)收位。Neer分型中,Ⅲ、 Ⅳ型為不穩(wěn)定性骨折。

3.2 肱骨近端骨折的治療方法

手術(shù)能夠恢復(fù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu),并維持相對(duì)穩(wěn)定, 允許患者早期鍛煉,最終達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)功能的目的。對(duì)于肱骨近端骨折,傳統(tǒng)的手術(shù) 固定方式多采用克氏針或螺釘固定,固定不夠牢靠,術(shù)后不能早期功能鍛煉,或需較長(zhǎng)時(shí)間 的外固定,加上手術(shù)損傷較大,常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連,影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Ruch [1]等通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)接骨板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定措施。鎖定加壓 鋼板(LCP) 是 AO 組織在限制性接觸加壓接骨板(LC-DCP)、接觸內(nèi)固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的基 礎(chǔ)上研制出的一種新型接骨板[2]。LCP 根據(jù)需固定的骨折部位不同,被加工成不 同的解剖形狀。LPHP 即是根據(jù)肱骨近端的解剖形狀設(shè)計(jì)而成。

3.3 鎖定鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)

①根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)的接骨板平整貼切,術(shù)中無(wú)需預(yù) 彎,減少了對(duì)軟組織的刺激,降低了肩峰撞擊的危險(xiǎn)性,可通過(guò)接骨板整復(fù)移位的骨折,且 鎖定鋼板與鎖定螺釘組建成為穩(wěn)定的系統(tǒng),可保持骨骼的對(duì)位對(duì)線,術(shù)后骨折移位少見(jiàn); ②鎖定鋼板上的小孔允許用克氏針輔助骨折復(fù)位及保持骨塊復(fù)位后的位置,這些孔也可用 于大、小結(jié)節(jié)的固定,從而為骨折的解剖復(fù)位創(chuàng)造了良好的條件;③鎖定成角穩(wěn)定性,鋼板 和螺釘鎖定形成整體,對(duì)于縱向應(yīng)力,螺釘不會(huì)相對(duì)于鋼板移位。作為一種內(nèi)固定支架,允 許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn);④可以減少軟組 織剝離,最大限度地保留了肱骨頭的血供,減低了肱骨頭無(wú)菌性壞死的可能性;⑤生物力學(xué) 實(shí)驗(yàn)中,LPHP比非鎖定解剖鋼板的固定效果好[3], 原因可能是鎖定鋼板與骨骼形 成一個(gè)穩(wěn)定的骨-釘板結(jié)構(gòu),更好地分擔(dān)負(fù)荷,提高了系統(tǒng)的彈性,內(nèi)植物-松質(zhì)骨界 面的峰應(yīng)力小,因此鎖定鋼板更適用于骨質(zhì)疏松患者的固定。應(yīng)用LCP必須強(qiáng)調(diào):①術(shù)中應(yīng) 用微創(chuàng)技術(shù)、保護(hù)血運(yùn)及軟組織,最大限度恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境; ②保證骨折良好 復(fù)位,尤其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)脫位的解剖復(fù)位很重要; ③正確選擇標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘與加壓螺絲 釘進(jìn)行適宜的鎖定內(nèi)固定和動(dòng)力加壓固定,鉆孔必須經(jīng)鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行,以免破壞鋼板上的 釘孔螺紋而喪失鎖定功能,肱骨近端固定肱骨頭至少要3個(gè)鎖定螺釘,遠(yuǎn)端肱骨干至少要 4個(gè) 皮質(zhì)螺釘固定,才能保證堅(jiān)強(qiáng)固定; ④螺絲釘頭達(dá)肱骨頭軟骨面下 0.2~0.3 cm合適,不能 穿出軟骨面; ⑤術(shù)中要重視肩袖損傷的修復(fù); ⑥骨缺損嚴(yán)重的必須同時(shí)植骨; ⑦術(shù)后早期 功能鍛煉是全面恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

LPHP無(wú)論在骨折愈合、功能評(píng)分方面均表現(xiàn)良好,且復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效的發(fā)生率均較低 ,肱骨頭壞死率為 8 %~10 %[4,5]。對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折,常常涉及多個(gè)骨 折平面 、骨質(zhì)塌陷等問(wèn)題,不管骨折是否存在明顯的移位或成角,復(fù)位后主要骨折塊都需要固定。 有時(shí)預(yù)先設(shè)定的角度無(wú)法滿足固定要求,通常把部分鎖定孔擰入普通螺釘或微調(diào)鋼板的 位置,但這些措施有時(shí)則會(huì)減弱固定的強(qiáng)度。作為新型生物內(nèi)固定器材,大多數(shù)情況下肱 骨近端鎖定鋼板能夠提供穩(wěn)固固定,作為一種內(nèi)固定支架,且可減少創(chuàng)傷,保護(hù)血運(yùn),維持 良好復(fù)位,是目前治療肱骨近端移位骨折的理想固定方法。

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(收稿日期: 2009-02-28)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]