實(shí)踐電子醫(yī)療病歷的９點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

劉光強(qiáng)　許繼楠

奧巴馬的新醫(yī)改將花費(fèi)超過200億美元來補(bǔ)償那些部署EMR(電子醫(yī)療病歷)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),讓大醫(yī)院或小診所里醫(yī)生和護(hù)士的工作更高效。想法是好,但踐行起來,需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

編譯 劉光強(qiáng) 許繼楠

EMR(電子醫(yī)療病歷)雖然面臨巨大挑戰(zhàn),但其價(jià)值不容忽視,因?yàn)樗_實(shí)能幫助改善人們的健康情況,甚至有助于挽救生命。但部署電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)非常復(fù)雜,也非常昂貴。以下就是現(xiàn)實(shí)情況下EMR實(shí)現(xiàn)過程中獲得的一些經(jīng)驗(yàn)以及應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

各種問題會(huì)超乎想象

對(duì)于大型醫(yī)院而言,部署EMR系統(tǒng)可能會(huì)花費(fèi)上百萬美元。例如,St. Elizabeth Healthcare位于肯塔基州北部,包含6個(gè)醫(yī)院,共1000名醫(yī)生,為了實(shí)現(xiàn)EMR花費(fèi)了4000萬美元。具體到各個(gè)科室,相當(dāng)于每個(gè)醫(yī)生花費(fèi)了2.5萬～6萬美元來部署這個(gè)系統(tǒng)。當(dāng)然也有一些更便宜的選擇,如沃爾瑪在出售的eClinicalWorks EMR系統(tǒng)加上其旗下Sam's Club賣場(chǎng)出售的戴爾電腦。后者采用SaaS(軟件即是服務(wù))模式。但必須說明的是,這樣其實(shí)購買到的僅僅是EMR必需的硬件和軟件,而并沒有包括咨詢、培訓(xùn)、附加軟件及其他相關(guān)費(fèi)用。

致力于幫助馬薩諸塞州醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署其EMR系統(tǒng)的電子醫(yī)療聯(lián)盟CEO Micky Tripathi表示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有5000～10000美元的預(yù)算聘請(qǐng)一位咨詢師來管理EMR部署的項(xiàng)目。而Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心和醫(yī)生組織在EMR方面的項(xiàng)目主管Leanne Harvey表示,培訓(xùn)是另一個(gè)需要花費(fèi)大量金錢的地方。目前在職的大部分醫(yī)生和護(hù)士都需要進(jìn)行EMR的培訓(xùn),他們需要學(xué)習(xí)新的診療系統(tǒng),并培養(yǎng)新的工作習(xí)慣。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要其他軟件來滿足EMR所不能覆蓋的功能需求,例如某些專業(yè)診所或者醫(yī)院的某些科室需要建立血液銀行。

此外,早期出現(xiàn)的一些小的差錯(cuò),可能會(huì)擾亂財(cái)務(wù)流程,導(dǎo)致現(xiàn)金流的問題。這正是Hot Springs醫(yī)療項(xiàng)目所遇到的問題。它是面積為457平方英里的北卡羅來納州Madison郡惟一的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。當(dāng)Hot Springs于2006年5月開始使用其EMR系統(tǒng)時(shí),編碼問題就困擾了他們大概一年時(shí)間,讓他們無法給病人發(fā)送賬單。其常務(wù)董事Robert Ford說,系統(tǒng)不斷地退還保險(xiǎn)公司和其他支付者的請(qǐng)求,也無法收取一些病人支付的費(fèi)用,這導(dǎo)致我們出現(xiàn)了嚴(yán)重的現(xiàn)金流問題?！拔覀冎两褚廊惶幱诨謴?fù)階段,”Ford說,“我們大概只能收取病人支付費(fèi)用的十分之一。”

如果開始遇到的問題不解決,很可能會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)生和護(hù)士們的工作效率。Ford認(rèn)為,加上損失的工作量、培訓(xùn)成本及解決各種無法預(yù)料問題的費(fèi)用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在EMR系統(tǒng)的成本上再加上50%。

讓醫(yī)生和護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須讓使用系統(tǒng)的每個(gè)人都積極學(xué)習(xí),而且應(yīng)該越早越好。Intermountain Healthcare的CIO Marc Probst認(rèn)為,IT部門與醫(yī)療工作者的關(guān)系至關(guān)重要。Intermountain Healthcare位于猶他州和愛達(dá)荷州的22家分支機(jī)構(gòu)使用他們自己開發(fā)的EMR系統(tǒng)已經(jīng)超過了30年,他們現(xiàn)在正在與通用電氣進(jìn)行一筆為期7年的交易,以改進(jìn)他們的系統(tǒng)。對(duì)于Probst而言,與醫(yī)療工作者的交流非常便利——他的辦公室就在Intermountain Healthcare首席醫(yī)療信息官辦公室的隔壁。有時(shí),需要痛下決心才能把事情做好。當(dāng)Institute For Family Health這個(gè)位于紐約市區(qū)的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)醫(yī)療中心在2002年開始啟用EMR時(shí),項(xiàng)目負(fù)責(zé)人直接撤除了所有的處方單和其他表單。其董事長兼CEO Neil Calman表示,這樣,醫(yī)生護(hù)士們就不得不克服種種困難使用電子系統(tǒng),“把兩個(gè)系統(tǒng)并存的時(shí)間拖得越長,就會(huì)越痛苦?！彼f。

醫(yī)院要讓他們的特約醫(yī)生使用EMR還面臨著額外的問題。激勵(lì)和支持也許能夠有所幫助。Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心就專門為這些特約醫(yī)生購買了基于云計(jì)算技術(shù)的eClinicalWorks EMR系統(tǒng)。但項(xiàng)目主管Harvey表示,這些醫(yī)生也為此付出了努力和成本。這很重要,它讓這些醫(yī)生對(duì)這個(gè)項(xiàng)目產(chǎn)生了特別的興趣。

尋求咨詢專家和廠商支持

Harvey認(rèn)為,那些部署了EMR系統(tǒng)的醫(yī)院的醫(yī)生通常會(huì)忽視業(yè)務(wù)改進(jìn),導(dǎo)致他們只關(guān)注現(xiàn)有的一些流程。這其實(shí)是一種嚴(yán)重的錯(cuò)誤。醫(yī)院需要有一個(gè)在改進(jìn)工作流方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的項(xiàng)目經(jīng)理,他會(huì)為每個(gè)人分配工作,包括辦公室最好的護(hù)士。“不管這個(gè)護(hù)士平時(shí)的工作多么優(yōu)秀,都必須讓她意識(shí)到有些事情是必須要去做的。”

廠商也許并不是遇到問題時(shí)最好的求助對(duì)象,醫(yī)療IT咨詢機(jī)構(gòu)或者顧問公司也許是更好的選擇。然而,Hot Springs的Ford認(rèn)為,咨詢顧問并不能獨(dú)立工作,必須要有懂得醫(yī)院實(shí)際需求和工作習(xí)慣的內(nèi)部員工與他們配合。Hot Springs的供應(yīng)商帶來了一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì),但是,Ford說,“但他們了解的畢竟不如我們自己員工多”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常在實(shí)現(xiàn)其特有的需求之后,依然需要牢固的技術(shù)支持。University of North Carolina Health Care的信息主管Don Spencer說:“他們必須確信其供應(yīng)商愿意提供這樣的支持。在支持和維護(hù)工作方面,你花的錢將是最有價(jià)值的?！?/p>

重視個(gè)性化

一個(gè)醫(yī)院和另一個(gè)醫(yī)院的工作方式也許會(huì)有很多差異。有的差異也許很小,例如是由醫(yī)生還是由護(hù)士去采集病人的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。如果一個(gè)醫(yī)生注意到病人對(duì)某種藥物具有強(qiáng)烈的不良反應(yīng),但他卻沒有把這些信息輸入 EMR的正確位置,那么系統(tǒng)就不能在醫(yī)生后面開藥方時(shí)給予必要的警告。麻薩諸塞州電子醫(yī)療聯(lián)盟的Tripathi說,如果醫(yī)生被要求強(qiáng)制記錄這些容易忘記的信息,就能明顯地減輕病人的痛苦和危險(xiǎn)。

Williamstown Medical Associates具有25個(gè)診所,他們于2007年開始使用eClinicalWorks EMR系統(tǒng),這個(gè)系統(tǒng)包含了很多工作流的詳細(xì)流轉(zhuǎn),例如醫(yī)生是否應(yīng)該收到所有實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的結(jié)果?！澳且馕吨铱赡苊刻於紩?huì)有20～30個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果要看?！奔瘓F(tuán)董事長Rob Jandl說。實(shí)際上,系統(tǒng)做了細(xì)化處理,這樣他就只會(huì)收到那些需要立即處理或引起特別注意的監(jiān)測(cè)結(jié)果。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能將需求清單交給供應(yīng)商,然后就走開。他們應(yīng)該細(xì)化到規(guī)定做每一件事的每一個(gè)步驟的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)方法。Tripathi說:“我們天真地認(rèn)為供應(yīng)商可以完成所有的工作,而我們只需要讓一個(gè)醫(yī)生定期去檢查結(jié)果就是了?！比欢?實(shí)際上沒有任何一個(gè)EMR系統(tǒng)適合所有機(jī)構(gòu)。

對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,那些包含了EMR和實(shí)踐管理系統(tǒng)的集成系統(tǒng)是不錯(cuò)的選擇。這些系統(tǒng)更容易掌握,并且可以保證一致性。如果病人在實(shí)踐管理系統(tǒng)中的地址做了變更,那么這個(gè)信息就會(huì)立即自動(dòng)更新到EMR系統(tǒng)中。

從小處著手逐步應(yīng)用

部署應(yīng)用EMR以獲取聯(lián)邦政府的補(bǔ)助,對(duì)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都是很誘人的。但是,EMR專家建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步開始,不能一蹴而就。

Williamstown Medical花了大概一年時(shí)間來部署eClinicalWorks系統(tǒng),他們最初部署的只是邊緣性的實(shí)踐管理組件。然后他們對(duì)醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)和其他醫(yī)療信息做了數(shù)字化處理,最后才實(shí)現(xiàn)電子記錄和電子處方?！拔覀兿胍_保,在業(yè)務(wù)方面所有的關(guān)鍵信息——包括預(yù)約和賬務(wù)都已經(jīng)就緒了?！盝andl說。

Midland Memorial Hospital是位于德克薩斯州Midland的一家急性病醫(yī)院,他們花了一年時(shí)間部署Medsphere OpenVista系統(tǒng),這是一個(gè)基于美國退役軍人事務(wù)部Vista電子醫(yī)療記錄項(xiàng)目的開源EMR系統(tǒng)。這個(gè)信息系統(tǒng)的主管David Whiles介紹說,在這一年中,我們一直用兩個(gè)系統(tǒng)工作,先輸入電子化的數(shù)據(jù),然后打印信息來存檔病人病歷。“這些重復(fù)工作確實(shí)很繁瑣,但同時(shí)也是必不可少的,”他說。但雙系統(tǒng)對(duì)于Hot Springs的團(tuán)隊(duì)而言,風(fēng)險(xiǎn)太大了,因此他們決定一次性切換到其Practice Partners EMR系統(tǒng)中。“兩份記錄反而會(huì)導(dǎo)致記錄不全,”Ford說。

另一個(gè)有爭議的問題是,慢慢進(jìn)展也許更容易避免錯(cuò)誤。例如,如果系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室送檢樣品的順序出現(xiàn)問題,可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生得不到正確的結(jié)果。“這是一個(gè)嚴(yán)重的問題,”Williamstown Medical的Jandl表示。但如果系統(tǒng)是逐步實(shí)現(xiàn)的,這些問題也許就會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。

醫(yī)生更需要IT培訓(xùn)

醫(yī)生的天職就是治病救人,而不是學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。但Beth Israel的Harvey認(rèn)為,如果醫(yī)生不留出足夠的時(shí)間來學(xué)習(xí)EMR系統(tǒng),結(jié)果可能會(huì)很嚴(yán)重?！氨仨毥o醫(yī)生充足的培訓(xùn)時(shí)間,減少預(yù)約病人?！彼缡钦f。

在Institute For Family Health啟用他們的Epic EMR時(shí),他們先讓咨詢師對(duì)幾個(gè)員工進(jìn)行了培訓(xùn),然后這幾個(gè)員工又培訓(xùn)其他同事。當(dāng)系統(tǒng)正式啟用時(shí),由一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為另外兩個(gè)用戶提供支持。

對(duì)于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,一個(gè)重要的問題在于,很多醫(yī)生已經(jīng)超過了50歲,他們甚至不知道怎么用鍵盤輸入。UNC的Spencer說,一些老醫(yī)生可以依賴口授,語音識(shí)別產(chǎn)品可以將一些數(shù)據(jù)數(shù)字化,但它們無法按照EMR要求的格式進(jìn)行歸檔。他說,這類軟件還在不斷發(fā)展,有望以后能夠?qū)崿F(xiàn)這些功能。

基本的打字培訓(xùn)是最好的解決方案。那些不愿意或者無法學(xué)會(huì)的醫(yī)生也可以看著鍵盤打字來使用新系統(tǒng),或者由專人來負(fù)責(zé)他們的錄入工作。但無論哪種方法都會(huì)降低其工作效率。

“不只是少數(shù)醫(yī)生抵觸這種數(shù)字化轉(zhuǎn)換?！盕ord說。在卡羅萊納州北部鄉(xiāng)村,很多病人也缺乏計(jì)算機(jī)使用經(jīng)驗(yàn),他們會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為感到很緊張。Hot Springs為他們?cè)诖髲d準(zhǔn)備了演示系統(tǒng),在他們使用新系統(tǒng)遇到問題時(shí)會(huì)有醫(yī)生提供幫助。

工作效率先降后升

在剛使用EMR系統(tǒng)時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率可能會(huì)大幅降低,但一段時(shí)間后將會(huì)出現(xiàn)反彈。不過,何時(shí)出現(xiàn)反彈,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異可能很大。

有大量EMR部署經(jīng)驗(yàn)的IT服務(wù)公司Concordant的CEO Stephen Bennett表示,在系統(tǒng)剛上線的兩三周,工作效率可能會(huì)下降50%。在接下來的3到6周,可能會(huì)反彈到75%左右,然后回歸正常水平,除非出現(xiàn)什么意外。有的工作效率損失可以通過系統(tǒng)來彌補(bǔ)一部分,但并非每個(gè)人都是這樣認(rèn)為。致力于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的慈善機(jī)構(gòu)California Healthcare Foundation的副總裁Sam Karp就認(rèn)為,一個(gè)機(jī)構(gòu)要在使用EMR系統(tǒng)之后恢復(fù)之前的工作效率,至少需要1年時(shí)間。

Institute For Family Health在部署EMR時(shí),在第一個(gè)月只計(jì)劃處理平常病人的一半。但是,在6個(gè)月時(shí)間內(nèi),他們實(shí)現(xiàn)了比采用EMR之前還高20%的工作效率。其CEO Calman表示,那是因?yàn)槲覀冇秒娮佑涗浫〈耸止ず图堎|(zhì)的流程,這樣醫(yī)生就多出來大約20%的時(shí)間處理更多的病人。

Williamstown Medical至今還沒有看到工作效率的回升。Jandl表示,我們?cè)谑褂肊MR這兩年的時(shí)間里損失了20%的工作效率,并且還沒有看到恢復(fù)的希望,這是因?yàn)楦淖兊牧鞒桃筢t(yī)生提供更多的人工檢查?！霸谖医勇犽娫挄r(shí),肯定會(huì)比用紙記錄時(shí)慢?！彼f。EMR的好處只是“更好地存檔,加強(qiáng)準(zhǔn)確性和對(duì)病人更安全”,因?yàn)樗械臄?shù)據(jù)來源都是經(jīng)過數(shù)字化處理的。他還說:“但為此我們付出了慘重的代價(jià),特別是降低了我們的工作效率?！?/p>

綢繆未來做好打算

UNC的Spencer說,醫(yī)療機(jī)構(gòu)今天購買的系統(tǒng)也許明天就不需要了,因?yàn)獒t(yī)生和病人的需求是在不斷變化的。醫(yī)療的發(fā)展也在不斷地改變這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)的種類。另外,現(xiàn)在采集的數(shù)據(jù),經(jīng)過分析還是能夠影響未來需求的。

有的情況下,這些系統(tǒng)的需求變化是很快的,尤其是那些和醫(yī)護(hù)質(zhì)量相關(guān)的需求。政府正計(jì)劃確定EMR系統(tǒng)“有用”的具體含義,并且只有符合這一含義的機(jī)構(gòu)才可能獲得政府的補(bǔ)助,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然也很期望自己的系統(tǒng)能夠完全滿足政府定義的功能。此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保他們的EMR能夠滿足保險(xiǎn)公司和其他支付者對(duì)于績效的要求。

參與政府組織的質(zhì)量改善項(xiàng)目要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特定類型的醫(yī)療服務(wù),例如對(duì)糖尿病人的例行檢查。在這種情況下,Spencer認(rèn)為,醫(yī)生應(yīng)該積極要求采用電子化的EMR來記錄這些檢查信息。

認(rèn)清EMR目標(biāo)循序漸進(jìn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該確保他們的用戶理解他們實(shí)現(xiàn)EMR的原因和時(shí)間,并且了解這不可能一蹴而就。這些都是California Healthcare Foundation的Karp得到的教訓(xùn),他在1999年的時(shí)候是Santa Barbara County Care Data Exchange的CIO,他們當(dāng)時(shí)有個(gè)雄心勃勃的項(xiàng)目,要實(shí)現(xiàn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子化訪問和交換病人數(shù)據(jù),但如今這個(gè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在了。

這個(gè)項(xiàng)目在2006年被關(guān)閉,當(dāng)時(shí)投資的1000萬美元已經(jīng)花完了,并且投資方拒絕新增資金。很多醫(yī)生還會(huì)繼續(xù)使用他們?cè)谶@個(gè)項(xiàng)目中部署的EMR系統(tǒng),但如今小范圍的使用已經(jīng)說明當(dāng)時(shí)的想法太過宏大了。

我們應(yīng)該在這個(gè)過程中設(shè)置目標(biāo),Concordant的Bennett說:“但最終的目的并非要實(shí)現(xiàn)什么目標(biāo),而是要繼續(xù)使用這些程序和業(yè)務(wù)流程,無需花費(fèi)更多的時(shí)間來描述未來的藍(lán)圖,到時(shí)候看實(shí)際的使用率和切實(shí)實(shí)現(xiàn)的功能才是最直接有效的?！?/p>

用戶需要了解,使用EMR的轉(zhuǎn)變過程并不容易,處處充滿了危險(xiǎn)。更為重要的是,政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須讓用戶意識(shí)到,EMR不僅僅能夠節(jié)約成本,而且還能夠改善人們的健康,甚至是挽救生命。

Midland的Whiles介紹,由于Midland Memorial在2007年全面部署了EMR,并且對(duì)流程和組織進(jìn)行了調(diào)整以適應(yīng)系統(tǒng)的需要,所以我們的醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到了顯著提高,包括心臟病突發(fā)病人的死亡率下降27%,集中血液感染率下降了88%。對(duì)那些對(duì)EMR部署持反對(duì)意見的醫(yī)療機(jī)構(gòu),Whiles給出了這條建議——這是一列已經(jīng)起步的火車,你必須趕上,否則就會(huì)被拋棄。