大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾患5 000例次臨床分析

066104 國家煤礦安全監(jiān)察局塵肺病康復(fù)中心 張志浩 劉 賀 馬國宣 陳 剛

·職業(yè)病防治·

大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾患5 000例次臨床分析

066104 國家煤礦安全監(jiān)察局塵肺病康復(fù)中心 張志浩 劉 賀 馬國宣 陳 剛

目的 探討大容量全肺灌洗術(shù)(WLL)療效及安全性。方法 對我院1991年3月～2009年5月進行的4 411人5 000例次WLL，就臨床癥狀、肺功能、胸片、并發(fā)癥等情況進行回顧性分析。結(jié)果 ①全肺灌洗術(shù)后10 d，胸悶、胸痛、氣短的好轉(zhuǎn)率分別為99%、86%、88%，3年療效持續(xù)鞏固。②清除粉塵量：每側(cè)肺平均清除粉塵3 000～5 000 mg，其中游離SiO270～200 mg；清除吞塵巨噬細胞107-9個。③遠期療效觀察：45例3年隨訪情況表明，體力明顯增加32例(71.7%)，治療前后體重平均增加2.18 kg，感冒、上呼吸道感染次數(shù)減少91.1%。肺功能在小氣道阻力、彌散功能方面有明顯改善。60例遠期療效觀察：WLL術(shù)后6～7年療效持續(xù)鞏固，胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀治療組較對照組有較好表現(xiàn)。肺功能術(shù)后6～7年內(nèi)無顯著性差異，但術(shù)前FVC、MVV、FEV1.0、DLCO異常組療后4～5年組分別為(85.12±3.67)%、(87.13±6.90)%、(85.21±4.14)%、(90.02±1.41)%，較術(shù)前 (65.12±6.42)%、(72.14±3.20)%、(69.10±3.20)%、(70.01±4.67)%普遍增高(P＜0.01)。胸部X線片病變進展、明顯進展率，治療組為16.7%(5/30)明顯低于對照組43.3%(13/30)(P＜0.01)；穩(wěn)定率治療組為83.3%(25/30)，高于對照組56.7%(17/30)(P＜0.05)。④并發(fā)癥：隨著WLL技術(shù)的不斷成熟、規(guī)范操作，不良反應(yīng)逐年下降，1994年前并發(fā)癥發(fā)生率為48.11%，1995～2000年為8.40%，2000年后為1.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 WLL是治療塵肺病有效方法之一，嚴格掌握適應(yīng)證、規(guī)范操作可降低不良反應(yīng)，確保WLL安全。

塵肺；大容量全肺灌洗；療效觀察

塵肺是由于長期吸入游離二氧化硅粉塵所致的以肺組織廣泛纖維化為主的全身性疾病，臨床表現(xiàn)為進行性胸悶、氣短、胸痛、咳嗽、咳痰、機體抵抗力下降，易發(fā)生呼吸道感染而加重塵肺病的進展，最后完全喪失勞動能力及活動能力，引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命。塵肺病治療包括藥物治療及大容量全肺灌洗 (whole-lung lavage，WLL)治療等。我院自1991年3月15日～2009年5月15日對4 411例塵肺及其他肺疾患患者進行WLL治療，手術(shù)5 000例次，均取得滿意療效，并積累了一定的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 全部病例均為我院住院患者，男4 394例，女17例；年齡最低18歲，最高72歲，平均(58.6±6.8)歲；塵肺患者4 371例，其中煤工塵肺3 180例，矽肺1 121例，電焊工塵肺22例，石棉肺2例，水泥塵肺10例，石墨塵肺6例，鑄工塵肺6例，錫末沉著癥3例，有機塵肺2例，混合塵肺19例。其他肺疾患40例，其中：肺泡蛋白沉積癥7例，誤吸10例，慢性支氣管炎8例，支氣管擴張10例，哮喘3例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化2例。塵肺病診斷分期：0＋期495例，Ⅰ期2 631例，Ⅰ＋期217例，Ⅱ期572例，Ⅱ＋期176例，Ⅲ 期280例。合并慢性支氣管炎772例，肺感染98例，肺氣腫849例，陳舊性肺結(jié)核168例，高血壓病2 015例，糖尿病154例，心肌缺血175例。雙肺同期灌洗3 317例，單肺灌洗1 683例。

1.2 麻醉方法 全部病例均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前日晚口服安定5～10 mg，術(shù)前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)后，待患者意識消失，肌肉松弛滿意，插入左側(cè)雙腔導(dǎo)管，經(jīng)對兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”等檢測，驗證雙腔管對位及兩肺分隔滿意后，一側(cè)肺純氧通氣，另側(cè)肺反復(fù)灌洗。

1991年3月～2003年12月1 964例麻醉誘導(dǎo)藥：依次靜注γ-羥丁酸鈉2.5 g，硫噴妥鈉3～5 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，琥珀膽堿1～2 mg/kg，硝酸甘油7～9 μg/kg。麻醉維持：1%普魯卡因500 mL＋琥珀膽堿500 mg＋杜冷丁100 mg持續(xù)靜點，給藥滴數(shù)根據(jù)病人病情、體重、耐受情況等及時調(diào)整。2004年至今麻醉誘導(dǎo)常用誘導(dǎo)藥物為：咪達唑侖0.1 mg/kg，異丙酚1 mg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，琥珀膽堿1.5～2 mg/kg。麻醉維持配制異丙酚復(fù)合液60 mL(復(fù)合液中異丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+維庫溴銨16 mg)，以1～4 mg/kg·h-1的速度用微量泵持續(xù)輸注，術(shù)中根據(jù)病人循環(huán)系統(tǒng)情況和麻醉深淺酌情隨時調(diào)整麻醉藥注入劑量及(或)單次追加麻醉藥。術(shù)中常規(guī)呼吸管理及監(jiān)測[1]。

1.3 治療方法 完善術(shù)前檢查，選擇WLL適應(yīng)證，除外禁忌證[2]，進行血尿常規(guī)、全血生化、肺功能、動脈血氣分析、胸部正位片、心電圖等檢查；Ⅱ期以上患者常規(guī)行胸部CT檢查；對術(shù)前有并發(fā)癥的患者，控制并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后行WLL。WLL灌洗方法按文獻[3]進行，1996年后按規(guī)范的WLL[4]進行。采用37℃無菌生理鹽水，每次灌洗量1 000～ 1 500 mL，每側(cè)肺灌洗不超過15次，灌洗總量10～20 L，以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o色澄清為止；于第3、6、9次引流末及每側(cè)肺灌洗完畢進行純氧正壓通氣交替負壓吸引(簡稱加壓通氣)，應(yīng)用另一臺麻醉機，連接雙腔管灌洗側(cè)肺，通過氣囊手控間歇正壓純氧通氣，其頻率與機械通氣同步，每次最大壓力4 kPa，正壓通氣3～5次后負壓吸引，在外徑3 mm硅膠管上標記左右導(dǎo)管的深度，以滅菌石蠟油涂擦，負壓在50 kPa以內(nèi)，并保持硅膠管與管壁之間開放狀態(tài)。術(shù)后繼續(xù)吸氧6～7 h，注意保暖，避免受涼，常規(guī)抗感染、補鉀治療3～5 d。

2 療效觀察

全部患者療后10 d觀察臨床癥狀變化；對126例療后3～6月及45例療后2～3年患者來院隨訪進行療效觀察，觀察臨床癥狀、感冒及上呼吸道感染次數(shù)、體質(zhì)體力變化、肺功能、胸片表現(xiàn)；深入各礦區(qū)對療后6～10年患者按照嚴格的配對條件進行遠期療效配對觀察：①療前塵肺期別相同。②工齡、接塵累計劑量(接塵年限)相近。③年齡相近。④無并發(fā)癥或并發(fā)癥與治療組相同。⑤吸煙與否相近。⑥性別相同。⑦接觸的粉塵性質(zhì)相同或相近。獲取資料完整的治療組30例及對照組30例，觀察臨床癥狀、肺功能、胸片變化；采用回顧性隊列研究，對灌洗后10～14年54例患者及199例未灌洗患者分析患者生活質(zhì)量(quality of life,QL)、塵肺晉級率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率情況。

2.1 療效判定方法 療效觀察指標及其判定標準，參照國家“八五”攻關(guān)《矽肺治療研究》課題組的臨床方案進行。

2.1.1 患者治療前、后臨床癥狀 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難其分級標準以“0、1、2、3”表示?？人裕?：無；1：輕度咳嗽，白天間斷咳嗽，不影響正常生活和學(xué)習(xí)；2：中度咳嗽，癥狀介于輕度和重度之間；3：重度咳嗽，晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。咳痰，0：無痰，晝夜咳痰不到10 mL，或夜間及清晨咳痰不到5 mL；1：少痰，晝夜咳痰10～50 mL，或夜間及清晨咳痰5～25 mL；2：中度咳痰，晝夜咳痰51～100 mL，或夜間及清晨咳痰25～50 mL；3：多痰，晝夜咳痰100 mL以上，或夜間及清晨咳痰50 mL以上。胸痛，0：無胸痛；1：偶爾胸痛；2：經(jīng)常出現(xiàn)，不影響生活和睡眠；3：經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活和睡眠。呼吸困難，0：無呼吸困難；1：輕度呼吸困難，能夠同與其年齡、性別、身材相仿的正常人在平地上同速并行，但上坡或上樓不能保持相同的速度；2：中度呼吸困難，不能同正常人在平地上同速并行，但可以單獨走一段長路；3：重度呼吸困難，在平地行走不到100 m因呼吸困難被迫停步；4：嚴重呼吸困難，走幾步甚至洗臉、穿衣等都感氣短。各臨床癥狀變化程度以0、＋、＋＋表示，程度不變?yōu)?，＋表示下降1級，＋＋表示下降2級。

2.1.2 療后各組X線胸片變化以穩(wěn)定、進展、明顯進展表示 穩(wěn)定：治療前后X線胸片無可識別的改變；進展：大陰影較療前增大不到20%，或小陰影密集度增多不到I級；明顯進展：大陰影較療前增大20%以上，或小陰影在1個或1個以上肺區(qū)密集度增多至少I級。質(zhì)量控制，胸片質(zhì)量符合(GBZ 70-2002)標準，請課題組外專家3人集體雙盲法閱片。

2.1.3 肺功能 用力肺活量 (FVC)、第1秒時間肺活量(FEV1.0)、最大通氣量 (MVV)、50%肺活量的呼氣流速(FEF50)、25%肺活量的呼氣流速(FEF25)、彌散量(DLCO)，以實測值占預(yù)計值的百分比表示。各指標的輕、中、重度損傷分級按照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(GB/T 16180-1996)標準，其變化程度以0、＋、＋＋表示，程度不變?yōu)?，＋表示下降1級，＋＋表示下降2級。

2.2 灌洗回收液分析 進行細胞計數(shù)及粉塵含量測定，對粉塵中的游離SiO2進行X線衍射定量分析，并采用掃描電鏡測定回收液中粉塵粒徑、分散度和形貌。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Spss和STATA統(tǒng)計學(xué)軟件對資料進行統(tǒng)計分析，均數(shù)以(±s)表示，采用t檢驗；發(fā)生率比較，采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 清除粉塵量 對78例患者灌洗回收液進行分析，每側(cè)肺平均清除粉塵3 000～5 000 mg，其中游離SiO270～200 mg；粉塵最大粒徑7.5 μm，分散度0.5～7.5 μm；灌洗回收液中細胞總數(shù)為3.2×108～1.23×1010個；吞塵巨噬細胞(alveolar macrophage,AM)占(93±5)%，AM分為幼稚型、成熟型、衰老型和壞死型4種類型。

3.2 近期療效觀察 癥狀改善，單肺灌洗者一側(cè)肺灌洗后即覺灌洗肺呼吸輕松，通氣量明顯增大。本組病例自覺胸悶者3 900例，胸痛者2 450例，氣短者3 095例，WLL術(shù)后10 d，胸悶、胸痛、氣短的好轉(zhuǎn)率分別為3 861例(99.0%)、2 107例(86.0%)、2 724例(88.0%)。術(shù)后胸片、肺功能無明顯變化。126例療后3～6月及45例療后2～3年癥狀變化(表1)。3～6月療后胸片、肺功能各指標變化無統(tǒng)計學(xué)意義。45例2～3年胸片無變化，肺功能顯示小氣道(FEF50、FEF25)及彌散功能(DLCO)改善，通氣功能(FVC、MVV)下降，結(jié)果(表2)。

表1 療后3～6月及療后2～3年癥狀好轉(zhuǎn)情況

表2 45例2～3年肺功能變化[實測值/預(yù)計值(%)]

3.3 遠期療效觀察 自身對照58例術(shù)后6～7年肺功能與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果 (表3)；但18例術(shù)前FVC、MVV、FEV1.0、DLCO異常組療后10 d～7年較術(shù)前普遍增高(P＜0.05～0.01)，結(jié)果(表4)；配對資料遠期療效觀察[5]：WLL術(shù)后7～8年胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀治療組較對照組有較好表現(xiàn)，結(jié)果(表5)；胸片療后6～7年病變進展、明顯進展率，治療組為16.7%(5/30)，明顯低于對照組43.3%(13/30)(P＜0.01)；穩(wěn)定率治療組為83.3%(25/30)，高于對照組56.7%(17/30)(P＜0.05)，結(jié)果(表6)。

表3 58例抽樣隨訪病例WLL后肺功能情況[實測值/預(yù)計值(%)]

表4 18例術(shù)前肺功能損害組WLL治療后改善情況(%)

表5 30對塵肺患者WLL治療后7～8年癥狀比較

表6 30對塵肺患者WLL治療后7～8年X線胸片比較[n(%)]

3.4 生活質(zhì)量 回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)肺灌洗組生存質(zhì)量優(yōu)于非灌洗組，無論是生存質(zhì)量綜合評價還是在軀體感覺、生理功能和社會活動等維度的生存質(zhì)量，按同一年齡段、同一接塵年限、同一期別、接塵性質(zhì)分層比較，灌洗組均優(yōu)于非灌洗組(P＜0.05)，結(jié)果(表7)。晉級及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表7 灌洗組與非灌洗組QL總體得分和各維度得分

3.5 并發(fā)癥 隨著WLL技術(shù)的不斷成熟、規(guī)范操作，不良反應(yīng)逐年下降，1994年前共灌洗528例，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達48.11%(254/528)，其中低氧血癥55例，二氧化碳潴留17例，通氣肺漏水14例，支氣管痙攣10例，肺滲血10例，心律失常11例，消化道應(yīng)激性潰瘍4例，氣胸2例，術(shù)后發(fā)熱10例，低鉀血癥81例，靜脈炎36例，深靜脈血栓2例，肺不張2例；1995～2000年灌洗964例，并發(fā)癥為8.40%(81/964)，低氧血癥12例，二氧化碳潴留8例，通氣肺漏水6例，支氣管痙攣8例，肺滲血8例，心律失常7例，消化道應(yīng)激性潰瘍3例，氣胸2例，術(shù)后發(fā)熱5例，低鉀血癥7例，靜脈炎11例，深靜脈血栓2例，肺不張2例；2001～2009年5月灌洗3 508例，并發(fā)癥為1.43%(50/3 508)，低氧血癥8例，二氧化碳潴留3例，通氣肺漏水3例，支氣管痙攣15例，肺滲血5例，心律失常4例，消化道應(yīng)激性潰瘍2例，術(shù)后發(fā)熱1例，低鉀血癥5例，靜脈炎1例，肺不張1例，氣胸1例，胸腔積液1例；各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

4 討論

4.1 WLL治療機理及效果 吸入肺內(nèi)的二氧化硅與其他粉塵絕大部分被排除，但仍有一部分長期滯留在細支氣管與肺泡腔內(nèi)，不斷被AM吞噬，這些粉塵及吞塵的AM是塵肺的主要致病因素。塵肺病病變形成后，肺內(nèi)殘留的粉塵還繼續(xù)與AM起作用，是塵肺病人雖然脫離粉塵作業(yè)但病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展的主要原因。WLL針對塵肺病人始終存在于肺部的粉塵和炎性細胞而采取的治療措施，針對塵肺病理過程中的肺泡炎，而不是針對肺纖維化。WLL不但能清除殘留在肺泡內(nèi)的粉塵、AM以及致炎癥、致纖維化因子，還可改善癥狀，改善肺功能。研究表明，矽肺的發(fā)生與粉塵濃度呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，肺內(nèi)粉塵沉積量與矽肺病變程度呈劑量效應(yīng)關(guān)系[6]。因此，排出肺內(nèi)粉塵或阻斷粉塵引起的肺纖維化，可以延緩矽肺病變的發(fā)展。肺灌洗減塵效應(yīng)體外實驗研究表明不同劑量的SiO2粉塵對AM的損傷程度不同，減塵后，其損傷程度均減弱，從而為肺灌洗臨床治療提供了實驗依據(jù)及理論基礎(chǔ)。通過肺間質(zhì)封閉技術(shù)[7]，證實WLL不僅能排出肺泡內(nèi)殘存的粉塵及AM，尚能排出肺間質(zhì)內(nèi)沉積的尚未包裹的粉塵及AM，與Feng等[8]提出的“支氣管—肺泡—間質(zhì)灌洗”是一致的。近期療效觀察癥狀改善明顯、上呼吸道感染次數(shù)明顯減少，3～6個月療后胸片、肺功能無明顯變化；療后3年癥狀改善持續(xù)鞏固，肺功能顯示小氣道及彌散功能改善明顯，但通氣功能有所下降，考慮隨著年齡的增長，與肺功能自然衰減有關(guān)；遠期療效觀察癥狀明顯改善，對60例治療后7～8年治療組、對照組統(tǒng)計分析，結(jié)果表明：胸部X線片病變進展、明顯進展率，治療組明顯低于對照組，穩(wěn)定率治療組明顯高于對照組，提示了WLL確有延緩塵肺病變升級的作用，與國內(nèi)相關(guān)報道相同[9]。通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，大容量肺灌洗技術(shù)對于改善患者生存質(zhì)量、減少醫(yī)療費用、提高生存率、預(yù)防呼吸道通氣和小氣道功能惡化等方面確有意義，是一種控制塵肺病發(fā)展的有效方法。

4.2 WLL的技術(shù)改進及治療體會 WLL由于施行單肺通氣，通氣血流比例失衡，易導(dǎo)致低氧血癥，純氧正壓通氣、交替負壓吸引(加壓通氣)新方法，克服了低氧血癥等不良反應(yīng)，創(chuàng)立了雙肺同期灌洗新技術(shù)[3]。推廣應(yīng)用后，由于各地操作方法不規(guī)范，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)高達48.11%，WLL風(fēng)險大。我們經(jīng)過十余年WLL的治療實踐，技術(shù)方法不斷改進，適應(yīng)證不斷擴大，解決了疑難復(fù)雜肺灌洗[10]，制定了《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程》，規(guī)范了WLL各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使WLL并發(fā)癥逐年降低，目前已降至2%以下。治療體會：①完善術(shù)前檢查，嚴格篩選適應(yīng)證，除外禁忌證，在適應(yīng)證選擇中，塵肺期別及并發(fā)癥是重要因素。Ⅱ、Ⅲ期塵肺病變廣泛，易合并慢性支氣管炎、肺感染、肺氣腫等病變，單肺通氣代償能力差，術(shù)中容易出現(xiàn)氣道壓增高、灌洗殘余量大、支氣管痙攣、低氧血癥、二氧化碳潴留、代謝性酸中毒、心律失常等不良反應(yīng)，規(guī)范WLL各操作環(huán)節(jié)，是減少并發(fā)癥的重要保障。②熟練的插管技術(shù)，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師操作。③確保兩肺分隔，采用聽診法、氣道壓判定、細硅管探查、纖維支氣管鏡檢、“水杯氣泡法”進行兩肺分隔判斷。④應(yīng)用氣管插管鏡，確保雙腔管準確就位。⑤于灌洗第3、6、9、12次末規(guī)范應(yīng)用“加壓通氣”技術(shù)。⑥每側(cè)肺灌洗畢規(guī)范使用PEEP[1]。⑦術(shù)中根據(jù)病情及時應(yīng)用速尿、654-2、地塞米松、氨茶堿等藥物，促進殘余液的排出及吸收。⑧嚴格掌握第二肺灌洗條件：a灌洗側(cè)肺肺內(nèi)殘留液基本排出和吸收，灌洗側(cè)肺呼吸音基本恢復(fù)；b灌洗側(cè)肺順應(yīng)性接近灌洗前水平，氣道壓降到2.9 kPa以下；c該側(cè)肺單肺通氣3 min后，血氧分壓大于40.0 kPa，無明顯酸堿紊亂；d生命指征平穩(wěn)。⑨延長麻醉維持時間，嚴格掌握停止麻醉條件：a灌洗畢，雙肺通氣至雙肺濕音消失或僅于肺底少量存在 (肺殘留液基本吸收)；b灌洗側(cè)肺氣道壓降至2.9 kPa以下(肺順應(yīng)性恢復(fù))；c血氣分析PaO2在40.0 kPa以上，無酸堿失衡；d生命指征平穩(wěn)。⑩嚴格掌握拔管條件:a意識清楚；b肌力恢復(fù)正常；c自主呼吸潮氣量達6～8 mL/kg；d生命指征平穩(wěn)。⑾患者自主呼吸恢復(fù)時及時調(diào)整呼吸機通氣模式，使其自主呼吸與呼吸機同步，減少人-機對抗，提高患者耐管性，降低應(yīng)激反應(yīng)。⑿術(shù)中及時補充電解質(zhì)，糾正酸堿紊亂。⒀加強術(shù)中、術(shù)后護理，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)及維持選用肘正中靜脈等上肢大血管；術(shù)中應(yīng)用對血管刺激性較大的麻醉劑后，及時用無菌生理鹽水沖洗血管；應(yīng)用質(zhì)量分數(shù)為50%的葡萄糖10 mL+Vit-B12500 μg濕敷血管；停止麻醉前血管內(nèi)予質(zhì)量分數(shù)為1%利多卡因20 mg靜注；補鉀選上肢靜脈；發(fā)現(xiàn)血管周圍有滲出、血管紅硬時予質(zhì)量分數(shù)為95%酒精濕敷、紅外線照射；間斷按摩活動四肢防止靜脈炎及靜脈血栓形成。⒁術(shù)后注意保暖，加強護理，積極抗炎、祛痰等治療及呼吸功能鍛煉，防治并發(fā)癥。

總之，若能嚴格掌握WLL適應(yīng)證，按照規(guī)范的WLL進行灌洗，選用技術(shù)熟練的醫(yī)師操作和一定的設(shè)備條件，可保證WLL的安全。目前，WLL遠期療效觀察樣本量尚少，需進行大樣本、多中心的遠期療效觀察，以科學(xué)評價WLL療效。

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