鄭州市社會醫(yī)療保險狀況分析及政策建議

王譽榮

筆者以實務(wù)工作者的身份，分析研究鄭州市社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀、不斷發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療保險改革實踐中出現(xiàn)的矛盾和問題，以期對未來鄭州市醫(yī)療保險改革提供一些參考建議。

一、基本醫(yī)療保險各險種籌資水平與保障關(guān)聯(lián)度的對比分析

現(xiàn)階段，鄭州市各種類型居民籌資水平、起付線等大致情況如下：

(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：

籌資水平：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資額為工資總額的10％，其中：單位按工資總額的8％繳納，個人按本人工資的2％繳納；按照2008年鄭州市社會平均繳費基數(shù)23033元計算，每個在職職工的年籌資水平應(yīng)為2303元。

起付線：按照一、二、三類醫(yī)院等級類別，起付線分別為300元、600元、900元。

統(tǒng)籌支付比例：一類醫(yī)院95％，二類醫(yī)院90％，三類醫(yī)院85％。

統(tǒng)籌最高支付上限：年度累計為3.6萬元/人年。

(二)個體參保：

籌資水平：按照上年在崗職工平均工資的6％繳納，全部由個人承擔。2008年鄭州市個體參保者人均繳費基數(shù)為23033元，每人年繳費額為1382.1元。個體參保人員不設(shè)個人賬戶。

起付線、統(tǒng)籌支付比例和統(tǒng)籌最高支付上限均與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相同。

(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療：

籌資水平：統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，每人每年籌資額為100元(財政補助80元，個人交20元)。

起付線：鄉(xiāng)級醫(yī)院100元，縣級醫(yī)院300元，市級醫(yī)院800元。

報銷比例：鄉(xiāng)級醫(yī)院70％，縣級醫(yī)院60％，市級以上醫(yī)院50％。

統(tǒng)籌最高支付限額：年度累計3萬元/人年。

(四)城鎮(zhèn)居民：

籌資水平：18歲以下100元，人年(各級財政補助80元，個人交20元)，18歲以上320元/人年(各級財政補助170元，個人繳150元)。

起付線：按照一、二、三類醫(yī)院等級分別為300元、600元、900元。

統(tǒng)籌支付比例：一類醫(yī)院65％，二類醫(yī)院60％，三類醫(yī)院55％。

最高支付上限2.5萬元，連續(xù)參保12年以上，統(tǒng)籌最高支付上限年度累計4.5萬元。

通過上面各險種的對比，我們可以發(fā)現(xiàn)以下問題：

1城鎮(zhèn)職工籌資水平是居民的7.2倍，是新農(nóng)合的23倍；個體籌資水平是居民的43倍，是新農(nóng)合的13.8倍。

2如果按照各類參保人員個人承擔的繳費額計算，職工和個體參保者個人實際承擔額分別是居民參保者的3倍和9倍，是新農(nóng)合的23倍和69倍。

3就統(tǒng)籌報銷比例看，職工和個體參保人員則僅是居民參保者的1.46～1.55倍、是新農(nóng)合的1.35～1.7倍。

4如果個體參保人員連續(xù)繳費達到12年，則基本醫(yī)保最高支付限額4.5萬元，遠高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、個體參保和新農(nóng)合。

5國家財力大力扶持居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在居民醫(yī)保籌資額中，各級財政補貼超過53％，財政對新農(nóng)合的補貼高達80％。而對于城鎮(zhèn)職工和個體參保人員則沒有任何補貼，尤其是個體參保人員，繳費全部由個人承擔。

二、自費藥物和診療項目過多，導(dǎo)致個人實際承擔費用過大

無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、個體醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，如果單從統(tǒng)籌基金的報銷比例看，似乎并不算很低。但實質(zhì)問題是，納入醫(yī)保的藥品目錄及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設(shè)置不盡合理，醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品及診療項目很大程度上不能滿足治療的全部需要，整個診療過程中自費藥品和自費診療項目的使用便成為必然。這樣醫(yī)保規(guī)定的個人負擔比例盡管比較合理，但它只能是一個理想中的數(shù)字。隨著病人病情的嚴重，大量自費藥品和自費診療項目的使用，個人實際負擔會更重。

三、基本醫(yī)療保險各險種在對接轉(zhuǎn)移上的脫節(jié)

隨著居民醫(yī)保的試行，各種醫(yī)保以各自的亮點相互取長補短。但在醫(yī)保各構(gòu)成體系中，只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和個體勞動者醫(yī)保之間相互承認繳費年限，參保人員身份變動時可以接續(xù)轉(zhuǎn)移。在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、個體醫(yī)保與居民醫(yī)保以及三者與新農(nóng)合之間，醫(yī)保關(guān)系都無法接續(xù)。這種險種的不對接對參保人員而言顯然有失公平，更不利于調(diào)動參保人員的積極性。

從隸屬關(guān)系看，職工、個體和居民參保都歸屬勞動保障局主管，只有新農(nóng)合歸衛(wèi)生局主管，條塊分割不利于政策的融合和接軌，也占用了更多的行政管理成本。

四、對現(xiàn)行社會保障制度的政策建議

1調(diào)整個體參保政策?，F(xiàn)行的個體參保政策在當時的歷史條件下，對保障城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員的利益發(fā)揮了不可替代的作用。但隨著時代的發(fā)展，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的出現(xiàn)，個體醫(yī)保無論從參保條件、等待期(6個月)、繳費標準，還是從個人負擔來看，都顯得較為苛刻，因此有必要調(diào)整個體參保政策。

2整合醫(yī)保資源，盡可能拉近各種醫(yī)保制度之間的差異。測算和調(diào)整各類醫(yī)保的籌資標準、報銷比例和最高支付上限，使之保持一定的可比性。

3居民醫(yī)保和新農(nóng)合是一項惠及低收入群體的社會福利，同時也是一項長期的持續(xù)性工作，因此必須循序漸進。步子邁到什么程度(以多大的速度擴大覆蓋面、財政補貼多少合適)才能保證各級財政有持續(xù)的承擔能力，對這一問題，要給予高度關(guān)注，隨時進行測算、調(diào)查、跟蹤基金的運行情況，及時調(diào)整政策。

4要實行基本藥物制度，擴大和調(diào)整醫(yī)保報銷《目錄》和診療項目，把治療需要的基本藥物納入醫(yī)保范圍。同時，在保持基金適當結(jié)余的條件下，進一步提高參保者待遇，更充分地發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳】当Ｕ献饔谩?/p>

5隨著就業(yè)形式的靈活多樣化，就業(yè)者身份轉(zhuǎn)換越來越頻繁，各類醫(yī)保的相互承認和銜接顯得越來越迫切。因此有必要及時整合醫(yī)保資源，實現(xiàn)各類醫(yī)保之間的相互承認和銜接轉(zhuǎn)移。

6探討把鄭州市內(nèi)各區(qū)醫(yī)保統(tǒng)一納入市級醫(yī)保，區(qū)級醫(yī)保作為市級醫(yī)保的分支機構(gòu)。實行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣便于全市醫(yī)保政策的統(tǒng)一，便于對醫(yī)保實際執(zhí)行的管理，同時也擴大了統(tǒng)籌基金的基數(shù)，有利于提高基金的統(tǒng)籌使用能力。