ＦＳＷ艾滋病危險行為干預模式的研究現(xiàn)狀

潘新蓮　智　豪

[關鍵詞]艾滋病;女性性服務者;危險行為;干預模式

文章編號:1003-1383(2009)04-0497-04

中圖分

類號:R 512.91

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.071

艾滋病是一種危害大、病死率高的傳染病。艾滋病已成為世界范圍內日益嚴峻的問題,截止2003年底已累計6 900 萬人感染,2 300萬人死亡[1]。而我國最新資料顯示,2007年10月底,全國累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人22 3501例,其中艾滋病病人62 838例;死亡22 205例 [2]。因此,我國的艾滋病防治工作十分嚴峻,異性性傳播已成為主要的傳播方式,而女性性服務者(FSW)在異性性途徑傳播中扮演著極其重要的角色,因其職業(yè)的特殊性,她們不僅是性病和艾滋病的受害者,而且是非常危險的傳播源,其傳播和感染的危險性主要是不用安全套的情況下與多個異性發(fā)生性關系導致的。2007年7月在南非舉行的第十三屆艾滋病大會達成了“行為干預是目前預防艾滋病的有效疫苗”的基本共識。目前,從世界衛(wèi)生組識到我國各級政府、衛(wèi)生、疾病預防控制部門都關注和重視女性性服務者危險性行為及干預問題,該問題已成為醫(yī)學、公共衛(wèi)生學、心理學等多學科共同研究的課題之一[3],本文針對這一特殊人群開展艾滋病危險行為干預模式作簡要概述。

一、我國艾滋病的流行現(xiàn)狀及其傳播途徑

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一種嚴重傳染性疾病,病毒主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁和傷口滲出液當中。它對外界環(huán)境的抵抗力較弱,離開人體后,常溫下只可生存數(shù)小時至數(shù)天,高溫、干燥以及常用的消毒劑都可以殺滅這種病毒。艾滋病病毒主要侵犯人體免疫系統(tǒng),通過性途徑感染艾滋病病毒后,經(jīng)過大約8～10年的潛伏期,人的抵抗力逐漸下降,最后完全失去抵抗力,出現(xiàn)很難治愈的多種機會性感染,病人表現(xiàn)的癥狀無特異性,病死率極高。2003年,衛(wèi)生部公布的我國艾滋病病毒感染者84萬人,其中AIDS患者8萬人[4],而2007年的最近數(shù)字顯示,全國累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例,其中艾滋病病人62838例,死亡22205例。我國目前的艾滋病疫情處于總體低流行、特定人群和局部地區(qū)高流行的態(tài)勢,艾滋病疫情上升速度有所減緩,性傳播逐漸成為主要傳播途徑,艾滋病疫情地區(qū)分布差異大,艾滋病流行因素廣泛存在等特點[2]。艾滋病的傳播方式主要有三種:經(jīng)性途徑傳播、血液傳播、母嬰傳播。我國艾滋病疫情評估顯示,2007年新發(fā)5萬艾滋病病毒感染者和病人中,異性性傳播占44.70%,男男性傳播占12.2%,注射吸毒傳播占42.0%,母嬰傳播占1.1%[2]。廣西2008年報告的艾滋病病毒感染者和病人中,異性性傳播占56.50%,注射毒品傳播占21.4%[5]。說明艾滋病病毒的傳播方式已轉為性傳播為主。

二、對FSW危險行為干預的必要性

有學者調查發(fā)現(xiàn)[6,7],FSW的文化程度普遍較低,尤其是在縣城僅有45.9%的人聽說過艾滋病,而這些聽說過艾滋病的人,對艾滋病的認識也很不全面,能完全回答出HIV傳播途徑的人更少。彭傳輪等[8]在對部分娛樂場所的169名FSW進行了行為因素和性病患病情況分析中發(fā)現(xiàn),169名FSW性病總患病率為17.5%,其中梅毒患病率高達14.7%,淋病患病率1.18%,非淋球菌性尿道患病率1.78%。筆者對864例暗娼行為性病的調查結果也顯示,雖經(jīng)三年外展干預,FSW對艾滋病知識平均知曉率也僅為65.68%,而最近一次與客人發(fā)生性關系使用安全套的比例也僅為79.63%;出現(xiàn)性病相關癥狀后到?？菩圆￠T診就診的僅占15.16%,到綜合醫(yī)院就診的占30.94%,而到私人診所就診或自己買藥治療的比例達40.6%[9]。因此,由于不正規(guī)的求醫(yī)行為,FSW感染性病艾滋病的風險增加,并容易傳染給其性伴,從而加劇FSW在傳播STD/AIDS中的橋梁作用[10]。通過以上文獻數(shù)據(jù)說明:①FSW既是安全套使用率非常低的人群又是多個性伴人群;②FSW是STD和HIV的高感染人群;③STD的高感染率又造成FSW成為HIV最危險的傳播源。以上三點可以看出,危險行為、女性性服務者和HIV感染之間有非常密切的關系。作為性病艾滋病的高危人群和性疾病傳播的主流人群,如何有針對性地開展FSW艾滋病的行為干預,成為預防和控制艾滋病在我國流行的首要任務。

三、FSW危險行為干預模式

1.自愿咨詢檢測(VCT) 艾滋病(性病)自愿咨詢檢測是指人們通過咨詢后,在知情和保密的情況下,對是否做HIV(STD)檢測自愿做出選擇的過程。目的是使求詢者能夠應付HIV感染帶來的緊張壓力,能作出自己個人的決定。在美國和非洲進行的大量隨機分組的控制實驗研究顯示,VCT干預效果在降低STD發(fā)病率和HIV長期的降危行為方面顯著優(yōu)于單純健康教育的效果[3]。李雷等[11]對中山市2002年至2006年接受VCT人員的情況進行動態(tài)流行病學描述性分析,結果顯示VCT者總數(shù)逐年增加,其中流動人口所占的比例也在增加;VCT者年齡的離散程度有加大的趨勢;VCT者類型和咨詢原因也更加多樣化。管文輝等[12]對艾滋病低流行區(qū)(江蘇)VCT三年效果進行評價,結果顯示三年共接受咨詢檢測4 439人,重復檢測1 342人;HIV陽性檢出率為1.01%,男女之間陽性檢出率無顯著性差異,但在≥30歲的求詢者中為1.57%,在<30歲的求詢者中為0.67%,兩者差異有顯著性;在首次咨詢檢測者中陽性檢出率為0.97%,重復檢測者中為1.12%,兩者差異無顯著性;45例HIV感染者100%接受陽性結果告知和首次隨訪,作者認為在低流行區(qū),VCT服務在艾滋病綜合防治中發(fā)揮著重要作用,VCT點已成為發(fā)現(xiàn)HIV感染者實施綜合防治措施的重要窗口。因此,在FSW中開展VCT具有非常重要的作用:①有助于減少或阻斷艾滋病的經(jīng)異性途徑傳播;②有助于提高艾滋病咨詢資源的利用效率;③是對HIV陽性的FSW提供關懷及抗病毒治療的切入點;④有助于了解FSW中的艾滋病感染率。

2.健康促進教育 健康教育的目的就是去尋找和建立一個有效方法去宣傳艾滋病知識。主要內容有:艾滋病的傳播途徑、臨床癥狀,對個人、家庭和社會的危害,預防措施,安全套使用,婦女衛(wèi)生保健知識,計劃生育知識,孕期保健,有病何處就醫(yī),目前國家的政策法規(guī)等。虞晨等[12]對我國流動人口艾滋病預防干預效果進行評價,收集相關中國流動人口

艾滋病預防干預研究的文獻,干預的手段為健康教育,采用Meta方法對艾滋病傳播知識、預防知識和對艾滋病病人態(tài)度三個方面的各一個指標進行分析,結果干預后,研究對象對“艾滋病是否由性傳播”、“正確使用安全套是否能預防艾滋病”的知曉率和“對艾滋病病人和一般人一樣”的態(tài)度轉變率,分別提高了16%、22%、19%。提示在中國對流動人口進行艾滋病健康教育能收到較好的預防效果。鄒云東等[13]采用同伴教育、多部門合作、目標人群參與等多種形式對FSW進行綜合干預,結果目標人群艾滋病傳播知識正確知曉率、通過醫(yī)生或衛(wèi)生工作者宣傳獲得艾滋病知識的途徑的比例、最近一個月使用安全套的比例均明顯提高,認為通過同伴教育的影響,增強了暗娼使用安全套的意識,提高其與嫖客協(xié)商使用安全套的技巧。因此,通過建立同伴教育登記表及對場所中新來者問卷調查來對同伴教育進行評估,表明同伴教育省時、省力、效果明顯,但在FSW中尋找一位稱職的同伴教育員并非易事,而同伴教育者的流失往往給干預造成一定的影響。

3.推廣安全套 安全套可以阻止精液進入陰道,一直以來被用作避孕工具,可以阻止性交時男女雙方體液的互相接觸,防止性傳播疾病的傳播。已經(jīng)有許多實驗研究表明,高質量的安全套可以阻止包括HIV在內的病原體通過。曹洪濤[14]總結安全套在防制AIDS的作用中提到,針對HIV的性傳播途徑,世界各國都在推廣使用安全套,如針對女性性服務者所實施的泰國“100%安全套項目”及澳大利亞的“89%項建議”都有效的控制了HIV在目標人群的蔓延,毫無疑問使用安全套是預防HIV感染和其它性病傳播的一種有效方法。一項在歐州各國進行的流行病學研究追蹤了304對HIV血清異性伴(夫妻一方感染HIV,而另一方未感染)平均20個月,并對其中245對夫妻進行了分析。這些夫妻在研究后3個月繼續(xù)發(fā)生性生活,結果顯示124對血清陰性者每次性交都使用安全套(>2年)的性伴侶無一感染HIV,而在121對間斷使用安全套的夫妻中,有12對感染了HIV。胡波等[15]通過在娛樂場所中采取強制放置安全套等行政干預手段后,目標人群每次性行為都使用安全套的比例從干預前的8.40%上升到干預后的23.57%;淋病的發(fā)病率由干預前的3.57%下降到2.55%;衣原體的發(fā)病率由11.03%下降到6.63%;梅毒的發(fā)病率由7.58%下降到4.35%。李永振等[16]在流動民工中實施STD/HIV干預的有效方法和策略,提供并鼓勵使用安全套,結果顯示與非固定性伴發(fā)生性行為時,每次都使用安全套者由0.00%提高到17.36%,干預前后有顯著性差異,說明干預措施有效可行。林鵬等[17]在社區(qū)女性性服務者推廣安全套的工作中發(fā)現(xiàn),安全套的使用率雖有所增高,但能正確使用安全套的比例低,其中文化程度低是其主要影響因素。此外,由于不少性工作者存在僥幸心理、“客人不愿意用”和“固定熟客”的緣故,而沒有使用安全套[18],筆者[9]的研究結果也顯示,商業(yè)性行為不用安全套原因主要是“客人不愿意用”占77.27%。王曄等[19]在廣東省的研究表明,盡管干預后服務小姐中85%的人表示愿意使用安全套,但實際安全套使用率卻較低,只有42%的人每次發(fā)生商業(yè)性性交易時都使用?？梢姲滩≈R知曉與安全套的使用并不同步。盡管安全套是一種方便有效的避孕方法,且有預防STD/AIDS的作用,許多國家都免費發(fā)放或以極低的價格出售,推廣使用安全套策略已經(jīng)在不同的AIDS高危人群中取得了控制艾滋病的良好效果,但是仍有許多人缺乏使用安全套的主動性。推廣使用安全套策略的實施往往受到經(jīng)濟、文化、宗教、風俗習慣等諸多因素影響,主要是對安全套的認識缺陷,認為自己不存在感染STD/AIDS的危險,不知道使用安全套對STD/AIDS的預防作用,不了解STD/AIDS的危險性,不知道那里可以獲得安全套,覺得購買或者獲取安全套難為情等因素。因此,推廣使用安全套是預防與控制STD/AIDS的一個重要策略,使干預對象接受使用安全套的觀念,并保證被干預者能夠獲得并正確使用高質量的安全套是推廣實施的關鍵。

4.提供性病與生殖健康服務 FSW是生殖道感染率較高的人群,其原因與特殊職業(yè)性質和特殊的就醫(yī)方式有關。研究發(fā)現(xiàn),FSW患病后多數(shù)選擇自己買藥,或去私人診所,實際到醫(yī)院就診者僅有49.5%。此結果導致不規(guī)范診斷、治療等問題,以至延誤病情,產(chǎn)生后遺癥和并發(fā)癥。因此,干預活動向FSW提供規(guī)范、方便、可及的性病與生殖健康服務,促進健康,切斷FSW向其他人傳播疾病的可能。為FSW提供規(guī)范有效的醫(yī)療保健服務和健康咨詢服務,在國外已被公認為有效成熟的STD/AIDS預防措施[20]。周月嬌等[21]曾采用預防干預和治療服務相結合的策略措施,建立婦女健康中心(WHC),一方面深入服務場所,利用行為改變理論為暗娼及業(yè)主提供多種形式的健康教育、咨詢服務,引導正確的求醫(yī)行為和推廣安全套的使用;另一方面在WHC和診所內提供性病病征處理服務,此措施將STD/HIV/AIDS防治結合起來,同時考慮了婦女生殖健康問題,能較全面地解決了婦女提供性服務面臨的健康問題,不但容易被婦女所接受,而且效果也比較顯著。

5.綜合干預模式 綜合干預方案,主要指減少危險行為的健康教育、提供個人健康咨詢、發(fā)放IEC資料、安全套使用推廣、同伴教育和改善性傳播疾病的治療和管理等措施。昆明市在實施對高危女性的性病艾滋病干預項目中,以高危女性活動中心和規(guī)范性病門診為平臺,結合對目標人群的行為干預和性病診療服務,對女性性工作者開展綜合干預,有效地提高了目標人群性病艾滋病知識的知曉率,降低了目標人群的不安全性行為,促進了昆明地區(qū)對艾滋病的有效應對能力[22]。黃麗花等[23]對大理市區(qū)暗娼人群采用分層同伴教育、外展及規(guī)范診療服務、VCT、推廣安全套等綜合性干預手段后,暗娼人群正確認識艾滋病預防知識知曉率由2003年的75.5%上升到2005年的88.3%;艾滋病傳播知識的知曉率由2003年的5.9%上升到2005年的41.4%。目標人群與商業(yè)性伴安全套的使用率得到提高,與商業(yè)性伴最近一次安全套使用率由89.40%提高到97.22%,在1個月內堅持使用安全套率從71.27%提高到81.48%。

6.開展外展服務 外展服務是指健康教育宣傳員、性病診療服務和咨詢人員深入到商業(yè)性性交易場所進行健康咨詢,發(fā)放宣傳材料和安全套等艾滋病/性病的健康宣傳活動,或者提供相應的性病診療服務。以外展服務作為干預“切入點”,便于接近FSW增加她們信任感,甚至可促進她們主動參與到干預活動中,促進性病艾滋病相關知識宣傳和行為干預。潘瑞胤等[24]對FSW人群開展外展服務干預(性病艾滋病預防知識宣傳、安全套的免費發(fā)放和免費診療等),結果性病艾滋病和安全套使用知識知曉率明顯提高,個體診所就診率由29.6%下降至9.7%,正規(guī)醫(yī)院就診率由59.2%提高到78.2%,性傳播疾病感染率從74.3%下降至60.8%,提示研究對象對艾滋病知識的掌握、求醫(yī)行為的改變,可降低部分可治愈性性傳播疾病的感染率。此外,外展服務的最大優(yōu)勢是高干隊員又是VCT人員合二為一深入目標人群,并對其進行針對性的行為干預,極大地增強了相關服務對于目標人群的可及性,如外展人員可以根據(jù)干預場所的不同級別來開展具有針對性的外展服務,選擇在安全套使用率比較低的場所實行安全套推廣,而在安全套使用率高的地方進行其他干預內容等[25]。綜上所述,FSW預防干預是一個系統(tǒng)工程,只靠一個部門不能解決所有的問題,需要全社會的共同關心和努力,其中衛(wèi)生、文教部門可以開展AIDS健康知識的宣傳教育,行為干預以及AIDS患者的治療和護理工作;管理部門可以加大對賣淫嫖暗、吸毒販毒和其它違法犯罪行為的打擊力度;社區(qū)可以和教育、衛(wèi)生部門緊密合作,深入到家庭教育、舉辦社區(qū)居民學校。實踐證明,只有發(fā)動全社會的力量,積極探索推廣有效的預防干預模式,才能真正解決我市日益嚴重的AIDS問題。

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(收稿日期:2009-08-20 修回日期:2009-08-11)

(編輯:潘明志)