彌漫性血管內(nèi)凝血１３例臨床分析

劉　琳

[關鍵詞]彌漫性血管內(nèi)凝血;孕產(chǎn)婦;產(chǎn)科并發(fā)癥

文章編號:1003-1383(2009)04-0466-02

中圖分類號:R 714.46+3

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.052

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種疾病引發(fā)的血管內(nèi)凝血的病理過程。產(chǎn)科DIC多由產(chǎn)科并發(fā)癥引起,往往起病急、變化快、病情兇險,嚴重威脅母嬰生命安全,筆者對我院近10年中搶救治療的13例產(chǎn)科DIC病例分析總結,旨在探討產(chǎn)科DIC的發(fā)病誘因、臨床特點及成功救治的關鍵。

資料與方法

1.一般資料 1998年3月～2008年3月在我院住院分娩15896例孕產(chǎn)婦中,明確診斷并發(fā)產(chǎn)科DIC患者共13例,發(fā)病率0.08%。產(chǎn)婦年齡19～41歲,平均為27.6歲,初產(chǎn)婦9例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。分娩孕周21～40+3周,平均為37+1周,終止妊娠方式為陰道分娩5例,剖宮產(chǎn)8例。

2.診斷標準 根據(jù)1999中華醫(yī)學會提出的DIC診斷標準,實驗室檢查有下列3項或以上異常者診斷為DIC[1]:①血小板<100×109/L或進行性下降;②纖維蛋白原<1.5 g/L

或進行性下降,或>4.0 g/L;③3P實驗陽性或D2簿厶逅平較正常為高;④凝血酶原時間(PT)縮短或延長3 s以上,或動態(tài)變化,或激活的部分凝血活酶時間縮短或延長10s以上;⑤優(yōu)球蛋白溶解時間縮短、或纖溶酶原減低。

3.臨床表現(xiàn) ①發(fā)病誘因:13例均存在誘發(fā)DIC的高危因素,以最早及最重導致DIC合并癥或并發(fā)癥分析,依次為重型胎盤早剝5例,重度子癇前期3例,產(chǎn)后出血3例,其中1例系家中接生,羊水栓塞2例。②發(fā)病時間:13例產(chǎn)前發(fā)生DIC4例,其中胎盤早剝3例,重度子癇前期1例;產(chǎn)后DIC9例,其中5例發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi),3例發(fā)生在產(chǎn)后2～24小時,1例為產(chǎn)后8天由于胎盤胎膜殘留致大出血。③首發(fā)癥狀:13例中以產(chǎn)后出血為首要癥狀者10例,以皮膚黏膜廣泛出血3例。④出血程度:13例中均有不同程度發(fā)生產(chǎn)后大出血,血液不凝,出血量900～4650 ml,平均2100 ml。

4.治療方法 明確診斷后,建立多條靜脈通道,一方面積極治療原發(fā)病,一方面補充血容量,輸紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血因子,抗休克、糾正酸中毒、改善微循環(huán)及應用抗纖溶藥物,對重度子癇前期患者,盡快終止妊娠,對重型胎盤早剝DIC早期、急性羊水栓塞發(fā)病早期使用小劑量肝素治療,盡快剖宮產(chǎn)結束分娩,產(chǎn)后出血不止,行子宮切除,對因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血及時應用宮縮劑(縮宮素、米索前列醇、欣母沛),效果不佳及時行子宮動脈上行支結扎,宮腔填塞或者行子宮背帶式縫合捆綁術,本組13例DIC患者,1例因無法進行有效止血而切除子宮。

結果

13例患者均在出現(xiàn)凝血功能異常后不同程度輸注新鮮血漿、紅細胞懸液、冷沉淀,2例胎盤早剝、1例羊水栓塞給予肝素治療,1例因剖宮產(chǎn)腹直肌下血腫行二次手術,1例子宮次全切除術,并發(fā)急性腎衰3例,13例孕產(chǎn)婦經(jīng)搶救治療后均獲成功,無孕產(chǎn)婦死亡,復查腎功能正常。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內(nèi)外,余10例新生兒均存活,預后良好。

討論

1.重視產(chǎn)科DIC的高危因素及臨床表現(xiàn) 產(chǎn)科急性DIC常伴發(fā)高危因素,如重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、胎死宮內(nèi)等[1]。本組13例患者以胎盤早剝發(fā)病率最高,占38.5%,其次重度子癇前期、產(chǎn)后出血、羊水栓塞分別為23.1%、23.1%、15.3%。由于這些產(chǎn)科并發(fā)癥均存在誘發(fā)DIC的病理生理基礎,激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng),使血液短時間內(nèi)處于高凝狀態(tài),在微循環(huán)中形成廣泛微血栓,消耗大量凝血因子和纖維蛋白原,發(fā)生DIC。DIC時由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活,產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速變?yōu)槔w溶亢進,血液不凝固,進一步激活纖溶系統(tǒng)而出現(xiàn)機體廣泛出血,導致休克、各臟器功能障礙等臨床表現(xiàn),對子癇前期重度、胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等危重患者要嚴密注意凝血功能的動態(tài)監(jiān)測和DIC的臨床表現(xiàn),對DIC做出早期診斷、加強監(jiān)護,及時完善實驗室相關檢查,盡早消除病因。

2.產(chǎn)科DIC治療中應注意的問題 13例孕產(chǎn)婦經(jīng)搶救治療后均獲成功,無孕產(chǎn)婦死亡。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內(nèi)外,余10例新生兒均存活。結局良好,在搶救產(chǎn)科DIC中筆者有以下體會:①微循環(huán)維持及補充凝血因子一經(jīng)確診,應迅速采取必要的搶救措施,如吸氧、開放多條靜脈通道,發(fā)生在產(chǎn)前應盡快終止妊娠,發(fā)生在產(chǎn)后如胎盤胎膜剝離不完整,應及時予以清宮,加強宮縮防止產(chǎn)后出血外,快速補充血容量,保持微循環(huán)穩(wěn)定,糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡,監(jiān)測中心靜脈壓,及時給予新鮮血漿、紅細胞懸液、纖維蛋白原、冷沉淀等綜合治療。②切除子宮:當產(chǎn)后大出血并發(fā)DIC時,采取各種保守措施均不能有效止血,應及時果斷行子宮切除術,術中注意止血充分,術畢放置腹腔引流管,觀察術后腹腔內(nèi)出血情況,是挽救孕產(chǎn)婦生命、搶救產(chǎn)科DIC成功的重要舉措。③肝素應用:肝素為一種粘多糖硫酸酯,是十分重要的抗凝物質(zhì),能有效阻止DIC形成和發(fā)展,為重建正常凝血功能創(chuàng)造條件,由于肝素具有強大的抗凝作用,可有效的防止微血栓的形成,但要選擇時機,適時適量于高凝狀態(tài)下使用,若進入DIC低凝時期,使用肝素可加重出血,故應慎重,本組13例中有3例應用肝素治療,50 mg肝素加入5%葡萄糖溶液250 ml靜滴,6小時重復一次,均在血液科會診指導下進行,療效明顯。④DIC大多數(shù)導致以急性腎衰為主的多臟器功能衰竭,應密切觀察生命體征及病情變化,注意觀察尿量、顏色、性質(zhì)及出入量,查尿常規(guī)、腎功能及電解質(zhì),防止腎衰,同時組織相關科室進行會診,將產(chǎn)科處理與多學科綜合救治理論結合起來,充分發(fā)揮各學科先進治療方法,調(diào)整、保護和改善各系統(tǒng)器官功能,防止多器官功能衰竭綜合征,提高產(chǎn)科DIC搶救效率[3]。

綜上所述,產(chǎn)科領域彌漫性血管內(nèi)凝血的治療中,去除病因和發(fā)病誘因是治療成功的前提;早期診斷是關鍵;微循環(huán)維持及補充凝血因子,適時切除子宮,肝素抗凝藥及時應用是治療DIC的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻

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(收稿日期:2009-06-16 修回日期:2009-08-01)

(編輯:梁明佩)