微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中兩種引流方法的對(duì)比

謝逸峰　佘湘群　唐梅芳　倪　云

【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡腔內(nèi)碎石手術(shù)中是否需要常規(guī)留置雙J管。方法隨機(jī)選擇上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎輸尿管鏡腔內(nèi)碎石手術(shù)病例120例，分為使用雙J管組60例（對(duì)照組）和未使用雙J管組60例（試驗(yàn)組），分析兩組的治療效果。結(jié)果對(duì)照組輸尿管狹窄3例，試驗(yàn)組輸尿管狹窄5例，兩組狹窄的發(fā)生率分別為5%和8.3%，比較無顯著差異(P＞0.05) ；相反，膀胱刺激癥、血尿、尿路感染、尿鹽結(jié)垢等其它并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著差異(P＜0.01)。結(jié)論在微創(chuàng)經(jīng)皮腎腔內(nèi)碎石手術(shù)中，不必常規(guī)留置雙J管，而視術(shù)中具體情況選擇性留置雙J管引流，可以減少手術(shù)費(fèi)用和一些與留置雙J管相關(guān)的并發(fā)癥，但不增加引起輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮腎；腔內(nèi)碎石；雙J管

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0028-02中圖分類號(hào)：R 691.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

我院自2003年開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)以來，術(shù)中常規(guī)留置腎造瘺管和雙J管引流，術(shù)后隨訪大多數(shù)病人有程度不等的不適，部分病人發(fā)生尿路感染、J管回縮、尿鹽結(jié)垢以及血尿等并發(fā)癥，遂采取視術(shù)中具體情況選擇留置雙J管的辦法，效果良好，現(xiàn)將近3年來120例泌尿系結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較兩種方法的應(yīng)用效果，結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料本組共120例泌尿系結(jié)石伴積水患者，其中男72例，女48例，年齡19～70歲，平均（39.36±14.68）歲，病程3.5個(gè)月～3.5年，平均（14.68±9.85）個(gè)月。所有患者入院后均行B超、X線平片、靜脈尿路造影等檢查以確診，其中腎結(jié)石65例，輸尿管結(jié)石55例，輕、中度積水76例，重度積水44例。所有患者術(shù)前均無尿路感染，亦無尿頻、尿急、尿痛和血尿，術(shù)中無結(jié)石殘留。根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行分組，試驗(yàn)組60例，術(shù)中不留置雙J管內(nèi)引流，為單純腎結(jié)石、輸尿管無狹窄和損傷、管腔內(nèi)無肉芽生長(zhǎng)以及無殘余結(jié)石的患者；對(duì)照組60例，術(shù)中留置雙J管內(nèi)引流，為術(shù)中伴有輸尿管損傷、管腔狹窄、有肉芽生長(zhǎng)及結(jié)石殘留的患者。兩組性別、年齡、病程、結(jié)石部位、腎積水程度比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具可比性。見表1。

2.治療方法對(duì)照組在微創(chuàng)經(jīng)皮腎腔內(nèi)碎石手術(shù)中經(jīng)斑馬導(dǎo)絲將雙J管自腎盂放入膀胱，再留置F₁₆腎造瘺管外引流，1～2天復(fù)查腹部平片確定無結(jié)石殘留，3～5天拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管；試驗(yàn)組只留置F₁₆腎造瘺管外引流，1～2天復(fù)查腹部平片確定無結(jié)石殘留，3～5天拔除腎造瘺管。所有120例泌尿系結(jié)石患者術(shù)中均無結(jié)石殘留。

3.觀察項(xiàng)目術(shù)后觀察兩種引流方法各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以 -±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。

結(jié)果

兩組術(shù)后輸尿管狹窄例數(shù)比較無顯著性差異(P＞0.05)。并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)照組的并發(fā)癥主要有：腰痛、尿路感染，尤以膀胱刺激癥狀較多，其次是尿鹽結(jié)垢和血尿，未出現(xiàn)J管回縮；試驗(yàn)組的并發(fā)癥以腰痛、漏尿及血尿?yàn)橹?。兩組比較，試驗(yàn)組除漏尿與對(duì)照組比較無顯著差異外(P＞0.05)，其他并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

討論

雙J管廣泛應(yīng)用于上尿路手術(shù)中，腸道及盆腔的晚期腫瘤造成輸尿管梗阻，ESWL術(shù)前置管以及上尿路的開放手術(shù)［1］。近年來隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎腔內(nèi)碎石技術(shù)的開展后，雙J管的使用更為廣泛，而微創(chuàng)腔內(nèi)碎石術(shù)后是否留置雙J管內(nèi)引流目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組120例泌尿系結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎腔內(nèi)碎石手術(shù)后有8例發(fā)生輸尿管狹窄，考慮原因?yàn)椋孩倩颊咻斈蚬芙Y(jié)石病程較長(zhǎng)，導(dǎo)致輸尿管局部術(shù)后炎性肉芽生長(zhǎng)堵塞管腔；②術(shù)中輸尿管損傷。由于雙J管具有內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用，可減少傷口內(nèi)尿液滲漏，減低局部纖維化增生，使損傷部位狹窄的可能性降低［2］。因此筆者認(rèn)為若手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷、穿孔、局部肉芽生長(zhǎng)堵塞管腔或輸尿管本身狹窄以及術(shù)中殘留小結(jié)石者應(yīng)該留置雙J管，以預(yù)防手術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄等近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。相反，若術(shù)中進(jìn)鏡順利，輸尿管本身無狹窄和損傷，輸尿管腔內(nèi)無肉芽生長(zhǎng)，或者是單純腎結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石手術(shù)，術(shù)中無結(jié)石殘留，則無需常規(guī)留置雙J管，單純留置腎造瘺管引流3～5天即可。若無選擇性的全部病例均留置雙J管，由于以下原因可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，給患者造成不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)，①因?yàn)榍粌?nèi)碎石本身可以導(dǎo)致輸尿管損傷，結(jié)石附近管壁原有炎癥因手術(shù)誘發(fā)，留置J管后輸尿管蠕動(dòng)減弱［3］，且術(shù)后患者平臥，易出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液返流，引起逆行性感染［4］；②術(shù)后血凝塊堵塞雙J管管腔導(dǎo)致引流不暢，引起腎內(nèi)感染；③長(zhǎng)時(shí)間留置J管導(dǎo)致尿鹽結(jié)垢造成拔管困難，以及J管回縮、血尿、膀胱刺激癥等并發(fā)癥發(fā)生率增加。

總之，雙J管具有良好的內(nèi)引流和支架作用，短時(shí)間留置安全有效［5，6］，能有效降低腔內(nèi)碎石術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，但雙J管留置也有一定的并發(fā)癥，如上尿路感染、膀胱輸尿管返流，而尿鹽結(jié)垢和血尿、膀胱刺激征最常見，如果我們?cè)谑中g(shù)中視具體情況采取選擇性留置雙J管的辦法，則不但不會(huì)增加輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以減少術(shù)后以上所述近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少患者不必要的痛苦。

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(收稿日期：2008-11-11修回日期：2009-01-12）

(編輯：潘明志)