單枚ｃａｇｅ椎間融合結(jié)合椎板回植治療腰椎滑脫癥

聶志紅

[摘要] 目的探討單枚cage斜向置入結(jié)合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥的臨床療效。方法對(duì)46例腰椎滑脫患者行后路完整椎板取下減壓和椎弓根螺釘固定,單側(cè)斜向放置單枚cage進(jìn)行椎間融合,修整后的椎板回植覆蓋椎管治療,隨訪觀察患者的癥狀、體征改善程度、融合率、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的變化和硬膜囊粘連變形的程度。結(jié)果所有患者均獲得隨訪,時(shí)間2年3個(gè)月～4年8個(gè)月,臨床療效綜合評(píng)價(jià):優(yōu)36例,良8例,可2例,差0例。融合率為94.5%,最終隨訪時(shí)椎間隙高度平均減少1.5mm。未出現(xiàn)螺釘折斷和明顯的復(fù)位丟失現(xiàn)象。結(jié)論單枚cage椎間融合結(jié)合椎板回植加椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部裂性滑脫癥具有較高穩(wěn)定性,融合率高,保持了椎管的完整。

[關(guān)鍵詞] 椎間融合;脊椎滑脫;椎板回植

[中圖分類號(hào)] R681.5[中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-230-02

腰椎峽部裂性滑脫是臨床常見(jiàn)疾病,復(fù)位、加壓和融合是其治療的基本原則。我院于2002年6月～2006年5月采用單枚cage置入、椎弓根系統(tǒng)固定結(jié)合椎板回植技術(shù)治療腰椎峽部裂性滑脫癥患者46例,在獲得良好融合率的同時(shí)保持了椎管后壁的完整,防止術(shù)后神經(jīng)粘連,提高了手術(shù)效果。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組46例,其中男21例,女25例,年齡33～64歲。病程11個(gè)月～10年3個(gè)月(平均4年2個(gè)月)。臨床表現(xiàn)為腰痛,活動(dòng)后加重的24例,合并下肢疼痛或麻木的15例,單純下肢痛7例。其中19例有間歇性跛行,20例有患肢小腿后外側(cè)或足外側(cè)感覺(jué)減退,跟腱反射減弱及鞍區(qū)感覺(jué)減退?；摮潭?Ⅰ度16例,Ⅱ度28例,Ⅲ度2例。滑脫部位:L4 24例,L5 22例。術(shù)前均攝腰椎X線正、側(cè)位片,過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位片、雙斜位片及CT檢查,MRI檢查32例?；颊呔?jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉,俯臥位。后正中切口,在滑移的椎體內(nèi)置入拉力復(fù)位螺釘,下位椎體置入角度或普通固定螺釘,C臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意。切開(kāi)滑脫腰椎的下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊,切開(kāi)黃韌帶和峽部的瘢痕,完整的將滑脫椎體的椎板截下,潛行切除神經(jīng)根管的后壁增生的骨刺和肥厚的黃韌帶,去除峽部瘢痕組織,解除神經(jīng)根的壓迫。彎棒后安裝連接桿,術(shù)前X線表現(xiàn)椎間隙變窄的適當(dāng)軸向撐開(kāi),再試行復(fù)位。位置滿意后,以神經(jīng)拉鉤拉開(kāi)硬膜及神經(jīng)根,在套筒內(nèi)以絞刀將終板準(zhǔn)備好,試模確定cage型號(hào)。將椎間隙的底部鋪一層碎骨塊,打入合適的cage,C臂X線機(jī)透視確認(rèn)cage深度。適當(dāng)將椎間隙加壓,螺紋嵌入兩側(cè)終板的深度以2～3mm為宜。將取下的椎板修整,去除附著的黃韌帶及增生骨質(zhì),去除關(guān)節(jié)突相對(duì)面的軟骨,原位再植椎板。留負(fù)壓引流管前充分止血,逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后48～72h拔除引流管。術(shù)前2h、術(shù)后使用抗生素3～5d。第2天開(kāi)始練習(xí)直腿抬高。術(shù)后1周后支具保護(hù)下下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)定方法

所有患者門(mén)診定期隨訪,對(duì)比術(shù)前、術(shù)后的自覺(jué)癥狀、工作及生活情況的恢復(fù)情況,對(duì)手術(shù)效果滿意情況,日常使用鎮(zhèn)痛藥的情況,攝腰椎X線片、腰椎MRI對(duì)比觀察。臨床療效參根據(jù)侯樹(shù)勛等[1]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后綜合評(píng)定。

2.2隨訪結(jié)果

本組無(wú)一例發(fā)生切口感染。切口發(fā)生脂肪液化2例、腦脊液漏2例,經(jīng)治療后痊愈,無(wú)一例神經(jīng)根損傷癥狀體征表現(xiàn)。隨訪2年3個(gè)月～3年8個(gè)月。根據(jù)侯樹(shù)勛等[1]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)36例,良8例,可2例,優(yōu)良率96.5%。植骨融合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]:已融合45例,融合率(97.8%),1例復(fù)位欠滿意者未融合。組中無(wú)一例取出內(nèi)固定。全部患者復(fù)查X線正、側(cè)位片,29例行MRI掃描,3例cage位置稍后移但無(wú)神經(jīng)癥狀(占7.1%);9例發(fā)生cage輕度沉陷導(dǎo)致椎間高度及椎間孔面積部分丟失(占21.4%);未見(jiàn)復(fù)位丟失現(xiàn)象,無(wú)螺釘折斷及遲發(fā)性感染。再植的椎板位置及

融合良好,椎管后壁完整,硬脊膜及神經(jīng)根無(wú)牽扯移位現(xiàn)象。

3討論

脊柱滑脫癥按Wiltse-Newman分類常見(jiàn)為狹部裂型和退變性滑脫[3],腰椎滑脫癥的治療目的是解除對(duì)神經(jīng)的壓迫,盡可能恢復(fù)滑脫椎體的正常序列,同時(shí)對(duì)滑脫節(jié)段進(jìn)行植骨融合,重建脊柱穩(wěn)定。

經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加cage椎間融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥的有效方法[4]。椎弓根螺釘系統(tǒng)短節(jié)段固定和椎間融合器的聯(lián)合使用,保持滑脫椎體間復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定,最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷,提高椎間融合率,減少斷釘率?？稍缙谶M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。短節(jié)段固定最大限度保留了脊柱運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)腰部的影響也隨之減低。陳亮等[5]報(bào)道,在單純cage融合術(shù)中沉陷率高達(dá)75%,而同期行后路內(nèi)固定的只有20%出現(xiàn)沉陷。本組病例較少發(fā)生復(fù)位的丟失,可能與腰椎固定后的生物力學(xué)穩(wěn)定及較高的植骨融合率有關(guān)。

單枚cage置入只對(duì)一側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根牽拉,減輕了對(duì)側(cè)神經(jīng)的損傷,創(chuàng)傷較小、出血少。單枚cage的置入側(cè)可選擇壓迫神經(jīng)根較重的一側(cè)或神經(jīng)粘連較輕的一側(cè)。單枚cage可以起到良好的支撐作用,并且增加椎間隙的植骨空間,可以多植入一些松質(zhì)骨顆粒,增加融合的效果。

腰椎峽部裂性滑脫由于峽部裂處瘢痕增生刺激神經(jīng)根,同時(shí)往往伴有下位神經(jīng)根管的狹窄,需要減壓的范圍大。包括下關(guān)節(jié)突在內(nèi)的椎板整塊去除,便于瘢痕的去除和神經(jīng)根管的擴(kuò)大,便于cage的置入。潛行減壓后,將修整好的椎板完整植回融合,加強(qiáng)了融合的效果,保持了椎管后壁的完整,防止了術(shù)后瘢痕對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽扯。

后路椎弓根螺釘加單枚斜向cage置入結(jié)合椎板回植融合治療腰椎峽部裂性滑脫有滿意的臨床效果,減少了單純椎弓根螺釘固定的并發(fā)癥,又顯示出與雙枚cage置入相近的效果,在融合穩(wěn)定的同時(shí)又保持椎管后壁的完整,防止術(shù)后的神經(jīng)粘連,減少了腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 侯樹(shù)勛,史亞民,吳聞文. 腰椎滑脫手術(shù)治療適應(yīng)證和術(shù)式選擇[J]. 中華骨科雜志,1998,18(12):707-710.

[2] Suk S,Lee CK,Kim WJ,et al. Adding posteriorLumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after de-compression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine, 1997, 22(11):210-212.

[3] Herroan MJ,Pizzutillo PD. Spondylolysis and Spondylolist in the child and adolescent:a new classification[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, 434:46-54.

[4] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusion[J]. Spine,1997,22(6): 667-680,337-342.

[5]陳亮,唐天駟,楊惠林,等. 后路BAK椎問(wèn)融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析[J]. 中華骨科雜志,2002,22(6):12-14.

(收稿日期:2009-06-05)