法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的麻醉體會

陳進來　戰(zhàn)皓月　薛　剛　張云鶴　方　超　魏永玲

[摘要] 法洛四聯(lián)癥(TOF)是一種最為常見的紫紺型復雜型先天性心臟病,麻醉操作和管理困難,本文為探討如何進行麻醉處理,其關(guān)鍵在于手術(shù)矯形前避免致命的低氧血癥的發(fā)生,畸形矯正后,支持右心功能和降低肺血管阻力。結(jié)果3例因術(shù)后低心排死亡,其余康復出院。我們所采取的措施是行之有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 法洛四聯(lián)癥;低氧血癥;右心功能

[中圖分類號] R541.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-200-02

法洛四聯(lián)癥(TOF)是一種最為常見的紫紺型復雜型先天性心臟病(CHD),約占CHD的12%~14%。包括肺動脈瓣或瓣下(右室流出道)狹窄,室間隔缺損,右心室肥厚和主動脈“騎跨”。這種手術(shù)操作復雜,手術(shù)時間長,生理干擾大,又多為嬰幼兒,甚至新生兒,麻醉操作和管理困難?，F(xiàn)將我院2002年1月~2005年12月120例TOF根治術(shù)的麻醉處理報道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料

本組男78例,女42例。年齡20d~20歲,體重2.5~56kg,Hb100~260g/L,PaO223~72mmHg,SaO265%~88%,均有不同程度的發(fā)紺,年長者合并杵狀指(趾),蹲踞現(xiàn)象和陣發(fā)性呼吸困難。32例合并房間隔缺損,20例合并動脈導管未閉,8例同時合并房間隔缺損和動脈導管未閉。

1.2方法

1.2.1術(shù)前禁食時間嬰幼兒4~6h,禁水2h,成人禁食8h。術(shù)前1h肌注東莨菪堿0.006mg/kg,嗎啡0.2mg/kg,6個月以下嬰幼兒不用嗎啡及東莨菪堿,只肌注阿托品0.1mg。進入手術(shù)室后立即面罩吸入純氧,安置心電、血氧飽和度及自動血壓計,監(jiān)測心電、血氧飽和度及血壓。開放1條外周靜脈,成人在局麻下、小兒給予氯胺酮2~3mg/kg緩慢靜脈注射后行左橈動脈穿刺置管,連接壓力傳感器,監(jiān)測動脈壓。清醒病人靜注咪唑安定0.05~0.2mg/kg或安定0.1~0.2mg/kg,依托咪酯0.2~0.4mg/kg,全部病人給予哌庫溴銨0.1mg/kg,芬太尼5~10μg/kg,2~3min后氣管插管,小兒經(jīng)鼻插管,成人經(jīng)口插管。如出現(xiàn)心率過緩,給予山莨菪堿1~5mg。吸入氧濃度50%~100%,適度過度通氣。右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈靜脈導管,監(jiān)測中心靜脈壓。做動脈血氣分析,及時糾正酸堿及離子紊亂,選用平衡鹽液靜脈滴注。麻醉維持選擇芬太尼30~50μg/kg),異丙酚2~6mg/(kg·h)或輔以低濃度吸入麻醉藥?；纬C正后給予多巴胺2~10μg/(kg·min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg·min),重癥病人加用腎上腺素10~ 100ng/(kg·min)或米力農(nóng)0.5μg/(kg·min)。

1.2.2體外循環(huán)采用全身降溫至22~27℃,低流量灌注,減少血細胞破壞。體外循環(huán)時間70~220min,阻斷升主動脈時間45~130min。心肌保護方法:主動脈根部灌注托馬液,首次10~15mL/kg,以后間隔20~30min按10mL/kg追加1次。心臟表面澆冷鹽水,底部墊紗布。停機后小兒一律改良超濾,保持紅細胞壓積在35%左右。

2結(jié)果

本組患者112例自動復律,8例電擊復律,3例患者因術(shù)后低心排綜合征死亡,其余順利康復出院。

3討論

TOF根治術(shù)的麻醉處理關(guān)鍵在于避免致命的低氧血癥的發(fā)生。右向左分流量隨右心室流出道梗阻程度和體循環(huán)阻力而變化,全身血管舒張和漏斗部肌肉痙攣將加劇右向左分流,導致致命的低氧血癥。麻醉處理應注意下列問題。

3.1盡量在安全范圍內(nèi)縮短術(shù)前禁食水時間

嬰幼兒術(shù)前4h喝奶,2h喝清水或淡糖水,不會增加麻醉誘導時返流的發(fā)生率,并能降低胃液pH值[1],可避免因禁食時間過長引起的血容量不足及因饑餓哭鬧引起的低氧血癥的發(fā)生[2]。

3.2麻醉中應特別注意維持體循環(huán)阻力、前負荷和心率

避免選用明顯抑制循環(huán)系統(tǒng)的靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥,氯胺酮能增加全身血管阻力來維持肺血流量,在維持通氣和給氧的條件下,并不能引起肺血管阻力增高而減少肺血流[3]。芬太尼無心肌抑制、血壓下降等副作用,可以減慢心率,降低兒茶酚胺水平,預防漏斗部痙攣,即使大劑量(50~70μg/kg)對TOF患兒也是安全的。開放靜脈通路后保證足夠的循環(huán)血量,液體以晶體為主,維持中心靜脈壓5~8cmH2O。

3.3麻醉中注意降低肺血管阻力,改善缺氧酸中毒

低氧、高碳酸血癥、酸中毒、過度膨肺、肺不張、低溫、交感神經(jīng)興奮、高血細胞比積,都可引起肺血管阻力增高,肺血流減少,紫紺加重?；颊呷胧中g(shù)室后即面罩吸純氧,術(shù)中保持氣道通暢,吸較高濃度氧,過度通氣,注意保溫,維持適當麻醉深度,防止麻醉偏淺引起交感神經(jīng)興奮或麻醉過深抑制心肌。

3.4麻醉中應注意有無出現(xiàn)缺氧危象

如出現(xiàn)缺氧危象,術(shù)前可置膝胸位或壓迫腹主動脈來提高體循環(huán)阻力;血壓正?？捎冒韭鍫?.2~0.5mg/kg,減慢心率緩解漏斗部痙攣;血壓下降的病人可靜注新福林(0.5~1μg/kg)用以提高體循環(huán)阻力。開胸后可囑外科醫(yī)生用阻斷鉗輕夾主動脈,同樣可以提高體循環(huán)阻力,減少右向左分流。

3.5畸形矯正后,支持右心功能和降低肺血管阻力為治療原則

心臟復跳后,根據(jù)情況給予多巴胺2~10μg/(kg·min)和多巴酚丁胺5~15μg/(kg·min);過度通氣,防止肺部并發(fā)癥。磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng)),具有增強心肌收縮力和舒張血管的作用,降低心臟前后負荷,適于術(shù)后低心排的短程治療。

[參考資料]

[1] 熊利澤. 術(shù)前禁食的新觀點[J]. 國外醫(yī)學:麻醉與復蘇分冊,1992,13(3):181-184.

[2] 石美鑫,熊汝成. 實用外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1467 -1482.

[3] 胡小琴. 心血管麻醉及體外循環(huán)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:652-655.

(收稿日期:2009-02-18)