慢性額竇炎行鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)臨床研究

趙東銘

[摘要] 目的 探討慢性額竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開放術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 對2005年10月～2008年6月鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)122例慢性額竇炎患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 122例手術(shù)患者有14例出現(xiàn)單純眶周青紫,鼻淚管輕度損傷致溢淚2例,無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)隨訪1～2年,痊愈84例,好轉(zhuǎn)33例,無效5例,總有效率為95.9%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)并徹底清除額隱窩和額竇口氣房,重建良好的額竇引流通道,盡可能保留額竇口黏膜。術(shù)前充分準(zhǔn)備,細(xì)致操作,鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)療效確切,安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 慢性額竇炎;鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開放術(shù)

[中圖分類號] R765.43 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-111-02

慢性額竇炎是臨床上常見疾病,主要癥狀是鼻塞、流膿涕、頭面部疼痛、頭昏脹不適、嗅覺減退等,給患者造成了很大痛苦,影響正常生活質(zhì)量。額竇炎是所有鼻竇病變中最難處理的,也是各組鼻竇手術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)[1]。隨著鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的成熟及手術(shù)器械的改進(jìn),在鼻內(nèi)鏡下切除額隱窩氣房,有效擴(kuò)大額竇開口治療額竇炎已較為廣泛地開展。我們對慢性額竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開放術(shù),效果滿意,報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選自2005年10月～2008年6月鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)122例慢性額竇炎患者。其中男70例,女52例。年齡15～62歲,主要臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、膿涕、嗅覺減退等。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均用Sytec 4000i 全身掃描機(jī)(美國GE公司)掃描。骨窗窗寬1500Hu,窗位150Hu。分別進(jìn)行冠狀位、橫斷位CT掃描,層厚2mm,層間距5mm。

CT 掃描觀察內(nèi)容:①冠狀位:明確鉤突(垂直部)上部附著方式,判斷額竇引流方式;②橫斷位(軸位):觀察額竇引流通道及其周圍氣房的分布情況,總結(jié)這些結(jié)構(gòu)與額竇引流通道的解剖構(gòu)成關(guān)系。CT掃描證實122例、168側(cè)有或合并額竇炎。

1.3手術(shù)方法

局部麻醉71例,全身麻醉51例。局部麻醉者術(shù)前0.5h強(qiáng)化麻醉,靜脈注射芬太尼和度冷丁。局部用1%丁卡因和0.1%的腎上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次。并用1%利多卡因行鼻丘及鉤突前緣黏膜下浸潤麻醉。以血管收縮藥物收縮鼻腔黏膜后,將中鼻甲向鼻中隔側(cè)推移,充分暴露鉤突,去除鉤突及篩泡并切除,對單純額竇炎患者僅分離切除鉤突上端。向前上開放切除鼻丘氣房,按照額隱窩解剖特征逐一切除額隱窩氣房。在切除氣房過程中依據(jù)鼻竇CT片正確定位額竇開口、眶紙板、篩骨水平板、篩前動脈管等。額竇口開放程度以外徑5mm的吸引器頭端大小為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照。對于額竇開口周圍骨質(zhì)增生致額竇口即額鼻峽狹窄者,用切割鉆頭磨除增生骨質(zhì),找準(zhǔn)額竇開口,盡量不損傷開口黏膜,以防術(shù)后竇口閉鎖術(shù)腔,外用鹽水沖洗后抗生素紗條填塞術(shù)腔。

1.4術(shù)后治療

術(shù)后選用敏感抗生素,局部類固醇激素、稀化粘素、中成藥等鼻腔沖洗,定期內(nèi)鏡下隨訪,定期清理術(shù)腔的纖維凝血塊,以保持鼻腔通氣和引流,后期清除囊泡、息肉、防止粘連、吸除膿液、盡量減少再損傷。

1.5臨床療效

參照1997年?？跁h慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2],根據(jù)患者主訴癥狀如頭痛、突眼、視力下降等的恢復(fù)情況,檢查患者前額膨隆及眼球移位恢復(fù)情況和術(shù)后復(fù)查鼻竇CT或鼻內(nèi)鏡下對額竇術(shù)所有患者術(shù)后1～2年,進(jìn)行系統(tǒng)療效評估。痊愈:全部癥狀消退,頭痛和頭昏消失,流涕和鼻塞完全消失,嗅覺完全恢復(fù)或者較術(shù)前提高。額竇口通暢,無明顯炎性分泌物,額隱窩和額竇口無息肉樣變,囊泡和肉芽組織。術(shù)腔完全上皮化。好轉(zhuǎn):部分癥狀消失,或者患者主觀感覺生存質(zhì)量提高。額竇口通暢,但是仍有遷延性炎癥或少量分泌物,術(shù)腔大部分上皮化。無效:癥狀未改善或者生存質(zhì)量無明顯提高;額竇口閉塞或者明顯狹窄,額隱窩黏膜息肉樣變,炎性分泌物較多,術(shù)腔遷延不愈。

2結(jié)果

122例手術(shù)患者有14例出現(xiàn)單純眶周青紫,鼻淚管輕度損傷致溢淚2例,無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)中出血量50～300mL,無一例患者需要輸血治療。經(jīng)隨訪1~2年,痊愈84例,好轉(zhuǎn)33例,無效5例,總有效率為95.9%。

3討論

位于額隱窩的額竇口,即額鼻峽[3],與許多位于額隱窩的氣房毗鄰,手術(shù)操作空間小和觀察角度等原因,鏡下判斷額竇開口和開放額竇常感到十分困難,該區(qū)域的手術(shù)一直被鼻外科醫(yī)師認(rèn)為是一種挑戰(zhàn)[4]。近20年來鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)有了蓬勃發(fā)展,提高了包括額竇疾患的治療水平,并認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性額竇炎的最佳方法,微創(chuàng)的操作和有效的重建額竇引流通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。

鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的難點(diǎn)主要是額竇引流通道和毗鄰關(guān)系解剖復(fù)雜,手術(shù)易致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。正確尋找額竇開口并開放到足夠大,且保持引流通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。鉤突是鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的重要參考標(biāo)志。根據(jù)術(shù)前CT掃描的鉤突附著處尋找額竇開口,有利于手術(shù)順利進(jìn)行。徹底清除額隱窩的氣房,首先切除鉤突上半部,鼻丘、徹底清除額隱窩的氣房,在徹底清除前組篩房后可見到篩頂處有一明顯的骨隆起為額突,是判斷額竇竇口開口的重要標(biāo)志,相當(dāng)于額竇開口的后內(nèi)側(cè)壁,在額突的前方為額竇開口,后方為篩頂[6]。

在清除篩竇外側(cè)壁時,盡量使用咬鉗,少量分次去除的方法[7,8]。對可疑眶紙板部分缺損、眶骨膜基露者,可用吸引器頭輕觸,或用手指輕壓眼球觀察,如隨眼球輕壓動作,篩竇外側(cè)壁波動者實為眶內(nèi)組織,切忌盲目鉗取,防止損傷眶筋膜致眶內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中盡量保留竇口和竇內(nèi)的黏膜,尤其是額竇口后壁和前壁的黏膜必須保留,必須避免環(huán)行竇口開放,因為極易導(dǎo)致術(shù)后的瘢痕和狹窄,甚至閉鎖,當(dāng)需要環(huán)形切除時,用磨鉆磨除增生的骨質(zhì)。

總之,鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)并徹底清除額隱窩和額竇口氣房、重建良好的額竇引流通道、盡可能保留額竇口黏膜。術(shù)前充分準(zhǔn)備,細(xì)致操作,鼻內(nèi)鏡下行保留功能的額竇開放術(shù)療效確切,安全可靠。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-03-23)