急性丘腦卒中并發(fā)腦心綜合征６４例分析

陳秀清　杜傳慶

[摘要] 目的 探討急性丘腦卒中并發(fā)腦心綜合征(BHS)的臨床特征及發(fā)病機(jī)制。方法 回顧性分析64例BHS患者的臨床資料。結(jié)果 急性丘腦卒中患者腦心綜合征發(fā)生率為38.1%,其中76.6%的患者在急性丘腦卒中后72h內(nèi)發(fā)病。心臟損害主要表現(xiàn)為心電圖復(fù)極異常、心肌缺血或類心肌梗死、各類型心律失常,心肌酶譜升高,并且BHS隨著病情的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn),病死率為39.1%。結(jié)論 急性丘腦卒中BHS發(fā)生率高,BHS的發(fā)生與丘腦卒中相關(guān)聯(lián),可能與丘腦受損導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞功能失調(diào)、心臟神經(jīng)支配紊亂、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)障礙等有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 急性丘腦卒中;腦心綜合征

[中圖分類號] R743.3 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-109-02

The Clinical Characteristics of Brain-heart Syndrome in Patients with Acute Thalamic Stroke:A Analysis of 64 Cases

CHEN Xiuqing1DU Chuanqing2

1.The Health School of Dengzhou City,Henan;2.The Peoples Hospital of Dengzhou City,Henan 474150,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and pathogenesis of brain-heart syndrome(BHS) in patients with acute thalamic stroke. Methods The clinical data of 64 cases of BHS in patients with thalamic stroke were reviewed and analyzed retrospectively. Results The incidence of BHS was 38.1 % in thalamic stroke patients,and 76.6% of them were attacked with BHS within 72 hours after thalamic stroke onset. The main manifestations of myocardial injury were re-polarization abnormality,arrhythmia on ECG and increaseing in cardiac enzymes. As thalamic stroke was controlled,BHS was alleviatde gradually. The total death rate was 39.1%. Conclusion BHS causes high mortality rate in patients with thalamic stroke. The pathogenesis may be related to the disturbance of autonomic nervous center,cardiac innervation andneural - humoral regulation resulted from the injury of thalamus.

[Key Words] Acute thalamic stroke;Brain-heart syndrome

腦心綜合征(BHS)是指急性腦血液循環(huán)障礙時所發(fā)生的心臟損害[1],直接影響患者的預(yù)后和生存率。丘腦作為大腦皮層下非常重要的中樞,急性丘腦卒中后并發(fā)BHS受到臨床醫(yī)師的廣泛重視。本文對我院收治的急性丘腦卒中并發(fā)BHS的64例患者進(jìn)行回顧性臨床資料分析,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取急性丘腦卒中168例住院患者,診斷均符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),丘腦出血59例,丘腦梗死109例。其中確診腦心綜合征64例,男44例,女20例;年齡45～80歲,平均67歲;發(fā)病時間1～96h,平均24h;丘腦出血27例,丘腦梗死37例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者及家屬否認(rèn)病前心臟病史,丘腦卒中發(fā)生后有心電圖異常或心肌酶譜升高。②病前有心臟病史,丘腦卒中發(fā)生后心電圖出現(xiàn)新的異常或心肌酶譜升高。③隨著病情好轉(zhuǎn),心電圖及心肌酶譜逐漸恢復(fù)正常。

1.3方法

1.3.1心電圖檢查所有病例入院2h內(nèi)均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,對有胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛患者隨時行心電圖檢查。對心力衰竭、疑似心肌梗死及嚴(yán)重心律失?；颊哌M(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。異常者分別于入院后第3、5、7 天復(fù)查心電圖,以后每周復(fù)查心電圖。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查采血查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜,對于心電圖有可疑心肌梗死表現(xiàn)且CK-MB升高患者,加查血清肌紅蛋白及肌鈣蛋白,并于第3、5、7、14天復(fù)查CK-MB指標(biāo)。

1.3.3治療除常規(guī)給予丘腦卒中搶救治療方法外,給予保護(hù)心肌功能,控制心律失常及利尿、強(qiáng)心等對癥治療。

2結(jié)果

2.1BHS發(fā)生率

急性丘腦卒中合并BHS的發(fā)生率為38.1%(64/168),其中丘腦出血性卒中52.9%(27/59)、丘腦梗死性卒中33.9%(37/109)。出血性丘腦卒中患者BHS的發(fā)生率明顯高于梗死性丘腦卒中。

2.2心電圖改變

早期出現(xiàn)顯著U波且與低血鉀無關(guān)2例,占3.1%;Q-T間期延長合并有顯著U波3例,占4.7%;高大直立T波,雙向T波、T波倒置5例,占7.8%;ST段異常表現(xiàn)為心肌缺血或類心肌梗死36例,占56.2%;竇性心動過緩4例,占6.3%;竇性心動過速5例,占7.8%;房性及室性期前收縮25例,占39.0%;傳導(dǎo)阻滯7例,占11.3%;心肌梗死1例,占1.5%。心電圖改變隨著丘腦卒中病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查改變

心肌酶譜異常31例,占48.3%,其中出血性丘腦卒中患者占19例、梗死性丘腦卒中患者12例。心肌酶譜異常中,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清肌酸磷酸激酶(CPK)2項(xiàng)以上升高者24例,心肌酸磷酸激酶(CK-MB)升高者8例,合并低鉀血癥26例,占40.6%;低鈉血癥23例,占35.9%;二者均異常8例,占12.5%。除死亡患者外,心肌酶譜異常隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常。

2.4預(yù)后

64例合并BHS患者中死亡25例,占39.1%。死亡原因?yàn)樾墓δ芩ソ?例(32%),心律失常7例(28%),腦疝形成3例(12%),其他死亡原因包括中樞性呼吸衰竭以及肺感染。治療好轉(zhuǎn)的患者為39例(53.1%),隨著病情的控制和好轉(zhuǎn),其心肌酶譜逐漸降至正常,心電圖改變恢復(fù),離子紊亂糾正。

3討論

3.1BHS在丘腦卒中后發(fā)生率

據(jù)文獻(xiàn)報道[2],急性腦卒中后腦心綜合征發(fā)生率為62%～90%,其與腦卒中的部位及性質(zhì)等有一定相關(guān)。本研究以丘腦部位梗死為同一觀察對象,發(fā)現(xiàn)丘腦卒中后BHS的發(fā)生率要高于文獻(xiàn)報道[3]的腦葉卒中后BHS的發(fā)生率。并且丘腦出血性卒中BHS發(fā)生率為52.9%,丘腦梗死性卒中BHS發(fā)生率為33.9%,出血性卒中患者BHS的發(fā)生率明顯高于梗死性卒中,這與陳榮植等[4]的報道相符。

3.2BHS的臨床特點(diǎn)

(1)發(fā)生時間本研究發(fā)現(xiàn)64例急性丘腦卒中并發(fā)的BHS中54例(87.5%)在發(fā)病后1 周內(nèi)發(fā)生,其中有49例(76.6%)在發(fā)病72h內(nèi),與文獻(xiàn)報道相一致[5]。這可能與丘腦的特殊解剖位置及腦卒后腦水腫所致顱內(nèi)高壓有關(guān)。(2)心臟損害主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、心肌缺血改變、急性心肌梗死、心肌酶譜異常。本研究發(fā)現(xiàn)在丘腦卒中病情好后,心臟損害也很快恢復(fù),因此可以認(rèn)為心電圖及心肌酶譜的異常與腦功能損傷程度有較好的相關(guān)性。心電圖改變及心肌酶譜異常在某種程度上可能成為評價腦功能損傷程度的指標(biāo)。(3)預(yù)后陳榮植等[4]發(fā)現(xiàn)丘腦梗死并發(fā)BHS病死率高達(dá)45.38%。本研究結(jié)果病死率39.1%,較文獻(xiàn)報道為低,可能與積極心電監(jiān)護(hù)、改善心臟供血、糾正心律失常與心衰用藥有關(guān)。BHS主要死亡原因?yàn)樾墓δ芩ソ?例(32%),心律失常7例(28%)。

3.3BHS的發(fā)病機(jī)制

腦功能損傷程度對心臟的影響,已經(jīng)得到了許多臨床試驗(yàn)證實(shí)[6],特別是丘腦部位。其確切機(jī)制尚不完全清楚,可能與下列因素有關(guān):(1)支配心臟活動的高級中樞位于下丘腦,腦干及邊緣系統(tǒng),并且存在著明確的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑[7]。丘腦的損傷將導(dǎo)致神經(jīng)元調(diào)節(jié)心臟活動的紊亂,出現(xiàn)心律失常,心衰甚至猝死。(2)丘腦卒中后自主神經(jīng)功能失調(diào),神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂,交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺大量釋放[8],引起冠狀動脈痙攣與收縮,造成心肌缺血或梗死,亦可不同程度地導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性、傳導(dǎo)性的改變,加重心肌損傷。(3)發(fā)生丘腦梗死后,顱內(nèi)高壓所致的嘔吐及大量脫水劑的應(yīng)用可引起患者血容量不足,心臟處于低灌注缺血缺氧狀態(tài),加上低鉀低鈉等電解質(zhì)紊亂,心臟功能障礙進(jìn)一步加重。同時,隨著腦血腫吸收、腦水腫緩解,丘腦卒中病情逐漸好轉(zhuǎn),支配的交感神經(jīng)一副交感神經(jīng)恢復(fù)功能,相應(yīng)的心電圖及心肌酶譜亦逐漸恢復(fù)正常,進(jìn)一步說明丘腦損傷與BHS的發(fā)生相關(guān)。

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(收稿日期:2009-03-26)