低溫可調鈉透析對于透析中低血壓的療效觀察

張　全

[摘要] 目的 探討低溫可調鈉透析對于透析中低血壓的療效。方法 針對2007～2008年我透析中心維持性血液透析患者中反復在透析中出現低血壓者17例,先后實施普通透析和低溫可調鈉透析并分別對Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白進行測定。結果 透析中低血壓的發(fā)生頻次顯著下降;Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白、均有明顯提高,體力明顯改善。結論 低溫可調鈉透析對透析中低血壓的療效顯著。

[關鍵詞] 低溫可調鈉透析;透析中低血壓

[中圖分類號] R692.5 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-86-02

有一部分長期維持性血液透析的患者透析間期血壓是正常的,在透析中卻反復出現低血壓,常導致透析治療不能按預期計劃完成,往往造成透析不充分,直接影響患者的生活質量和生存率。另外也會影響重要臟器的血液灌注及動靜脈內瘺的使用壽命,因此尋找有效的方法對透析中的低血壓進行預防有積極的臨床意義。

1對象及方法

1.1一般資料

以平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90mmHg以下,伴或不伴低血壓癥狀為入選標準,確定2007～2008年我透析中心反復在透析中出現低血壓、達到干體重的患者17例為研究對象,男6例,女11例。年齡(68.35±8.80)歲。透析齡6～14個月,其中基礎疾病糖尿病腎病9例、慢性間質性腎炎6例,慢性腎小球腎炎1例,多囊腎1例。

1.2透析劑量及參數

患者每周透析2～3次,每次4h。透析機為德國產Fresenius4008B,透析器為合成膜的GAMBRO Polyflux14L,面積1.3m2,平均血流量200～280mL/L,透析液流速500mL/L。透析液成分:鈉128mmol/L,鉀2.0mmol/L,鈣1.5mmol/L,鎂0.2mmol/L,氯108mmol/L,碳酸鹽35mmol/L。普通透析采用透析液溫度37℃,基礎鈉135mmol/L;低溫可調鈉透析采用溫度35.5℃,起始鈉濃度145～150mmol/L,可根據患者的具體情況選用鈉曲線1～5中的其中一種。

1.3實驗方法

應用自身對照的方法,入選患者先后應用普通透析、低溫可調鈉透析各2個月,分別測定其低血壓的發(fā)生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。兩種透析方式的透析劑量、間隔時間、透析條件(除鈉和溫度外)、超濾量基本相同,透析過程不進食,透析間期的維持用藥不變,均不服用鹽酸米多君、不飲用咖啡類飲品。

1.4統(tǒng)計學處理

用SPSS10.0軟件進行x²檢驗和配對t檢驗對結果進行統(tǒng)計學分析,以P<0.05為有顯著性差異。

1.5觀察指標

低血壓的發(fā)生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。

2結果

2.1兩種透析方式低血壓發(fā)生率的比較

采用低溫可調鈉透析后透析中低血壓的發(fā)生率由72.4%下降至6.25%。見表1。

2.2兩種透析方式透析充分性及營養(yǎng)狀態(tài)的比較

代表透析充分性的Kt/V由(0.96±0.12)提高到(1.26±0.10);貧血程度得到明顯改善,血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L 提高到(84.12±9.23)g/L;血清白蛋白由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L;患者自我感覺良好率也有大幅度提高。見表2。

3討論

維持性血液透析患者中大約有20%存在透析中低血壓的情況,本研究的病例特點以老年居多,這其中糖尿病腎病患者占相當大的比例。糖尿病腎病患者常存在蛋白尿且,蛋白尿的多少與GFR的降低無關,即使已達到ESRD階段仍有大量蛋白尿,從而易造成低蛋白血癥;另外由于長期胰島素高水平改變鈉-鉀離子轉運、鈉-氫離子轉運活性增高使鈉潴留嚴重[1],所以糖尿病腎病的水腫嚴重而頑固,造成糖尿病腎病的患者單次透析的超濾量較大。因受到人力物力的限制,不可能無限制地延長透析時間,這就造成透析的超濾率偏大,當超濾率大于再充盈率時引發(fā)低血壓。透析的老年患者的自主神經功能調節(jié)不佳、心功能代償受限,在有效循環(huán)血容量不足時不能有效地維持外周血管的阻力在體外循環(huán)的狀態(tài)下易發(fā)生低血壓。所以從理論的層面講,本研究收入的病例存在透析中出現低血壓的基礎和條件。

造成透析中的低血壓的原因關鍵在于有效血容量的減少,透析治療中排除患者體內過多的水分和代謝的毒素,此過程導致了內環(huán)境的變化:首先隨著毒素通過彌散和對流方式的清除,血漿滲透壓會下降,其結果使血管內的水分向組織和細胞內轉移,致使有效循環(huán)血容量減少;其次因血管內的水分不斷地被清除,血漿的膠體滲透壓逐漸增加,毛細血管外的水分向毛細血管內不斷地補充即毛細血管的再充盈,如果超濾率大于再充盈率也會造成有效血容量減少[2]。

為了減少透析中低血壓的發(fā)生,我們采用低溫可調鈉的透析方式。低溫透析可以提高血漿兒茶酚胺的水平,引起血管收縮、增加血管外周阻力,同時刺激增強去甲腎上腺素的釋放,重要的在于減少透析中溫度的升高[2]。低溫可對抗因透析溫度升高引發(fā)的外周阻力降低和體表血流量增加導致的低血壓[3]。透析液鈉是影響毛細血管再充盈的關鍵因素,高鈉透析可提高血漿的晶體滲透壓,細胞內的水分向細胞外轉移,有利于再充盈[4]。我們采用可調鈉透析時開始鈉濃度設定在145～150mmol/L,曲線選用1、3、5較多,透析結束是降至135 mmol/L,避免了患者因口渴而增加飲水的可能,避免了在透析間期體重的過多增加。

低溫可調鈉透析明顯降低了透析中低血壓的發(fā)生率,低血壓的發(fā)生率由72.4%降至6.25%;該方式透析提高了透析的充分性,Kt/V由(0.96±0.12)L至(1.26±0.10)L,尿毒癥毒素的清除增加,毒素對骨髓造血的抑制減弱,紅細胞的壽命延長,貧血較普通透析得到顯著改善,血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L提高到(84.12±9.23)g/L;患者的食欲明顯改善,自覺體力提升,血白蛋白水平相應提高由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L?；颊咦晕腋杏X良好率也明顯提高,以上這些改善均具有統(tǒng)計學意義。

我們的研究表明,低溫可調鈉透析顯著降低了透析中低血壓的發(fā)生、提高了透析充分性、改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài),提升了體力,不同程度地提高了患者的生活質量和生存率,該方式為預防透析中低血壓的有效方法,值得在臨床實踐中推廣。

[參考文獻]

[1]黃頌敏.腎臟疾病鑒別診斷與治療學[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:44-46.

[2] 王質剛. 血液凈化學[M]. 第2版. 北京:北京科技出版社,2003:177 -179.

[3] 楊彩娟. 血液透析中改善低血壓發(fā)生的臨床研究[J]. 醫(yī)學研究通訊,2005,34:38-40.

[4] 劉虹,劉伏友. 可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用[J]. 中國血液凈化,2002,1:21-23.

(收稿日期:2009-03-14)