食管癌手術(shù)并發(fā)癥的臨床診斷與治療分析

王建立

[摘要]目的 探討食管癌患者手術(shù)后心肺部并發(fā)癥與手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的診斷治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手術(shù)治療,其中對(duì)36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進(jìn)行診斷與治療分析。結(jié)果 肺部并發(fā)癥共22例占61.1%,心律失常14例占38.9%。同時(shí)伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例,占16.7%;治愈24例,占66.7%;好轉(zhuǎn)8例,占22.2%;死亡4例,占11.1%。結(jié)論 食管癌術(shù)后并發(fā)癥大多發(fā)生III期、IV期,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、加強(qiáng)食管癌患者術(shù)前、術(shù)中管理可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;心肺并發(fā)癥;手術(shù)吻合口瘺、狹窄

[中圖分類號(hào)] R735.1 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-58-02

食管癌大部分發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,我國(guó)就是其中之一,食管癌的發(fā)病率已上升至所有腫瘤的第四位[1]。食管癌惡性度很高,它的預(yù)后與腫瘤分期有關(guān),手術(shù)是治療食管癌的主要手段,手術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,特別是心、肺并發(fā)癥,是患者圍手術(shù)期死亡的重要死因,同時(shí)還可伴有手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血。現(xiàn)對(duì)我院582例食管癌患者行手術(shù)治療,其中36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進(jìn)行診斷與治療分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2003年6月~2009年2月582例食管癌患者行手術(shù)治療,其中對(duì)36例食管癌術(shù)后并發(fā)癥患者進(jìn)行診斷與治療分析,男性25例,女性11例;年齡33～71歲;胸上段癌15例,中段癌21例;其中Ⅱa期1例,Ⅱb期5例,Ⅲ期17例,Ⅳ期13例。所有患者均經(jīng)食管鋇餐及胃鏡檢查(病理)確診。

1.2治療方法

對(duì)36例食管癌患者行手術(shù)切除,氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)左后外側(cè)切口進(jìn)胸,向上游離食管至頸根部,并于膈上切斷食管,清掃區(qū)域淋巴結(jié),然后置胸管關(guān)胸;弓上吻合1例,左頸部吻合24例;左頸、上腹部切口食管拔脫5例;右胸三切口食管癌根治切除6例。營(yíng)養(yǎng)不良者予營(yíng)養(yǎng)支持,以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,行呼吸功能鍛煉,訓(xùn)練咳嗽、排痰,術(shù)前6例心電圖檢查提示異常。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥

肺部感染18例、呼吸衰竭1例、肺不張3例,出現(xiàn)心律失常14例(其中竇性心動(dòng)過(guò)速2例、室上性心律失常7例、室性早搏3例、另2例表現(xiàn)為不同類型心律失常混合發(fā)作)。同時(shí)36例并發(fā)心肺疾病的同時(shí),伴有手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例。

1.4臨床診斷

術(shù)后并發(fā)消化道出血、吞咽困難、咳嗽、發(fā)熱、心慌、心前區(qū)不適等癥狀。同時(shí)胃鏡檢查、胸片、心電圖等相關(guān)輔助檢查,明確診斷。其中肺部并發(fā)癥共22例,占61.1%;心律失常14例,占38.9%。同時(shí)伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例,占16.7%。

1.5并發(fā)癥的治療

對(duì)手術(shù)吻合口狹窄的患者給予球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用,手術(shù)后出血給予止血,術(shù)后抗生素的應(yīng)用,術(shù)后對(duì)呼吸衰竭、咳痰無(wú)力者予呼吸機(jī)正壓通氣,并有效鎮(zhèn)痛,心血管并發(fā)癥給予β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療、速尿利尿等治療。治愈24例,占66.7%;好轉(zhuǎn)8例,占22.2%,死亡4例,占11.1%。

2結(jié)果

食管癌分期與術(shù)后并發(fā)癥分析見(jiàn)表1。

食管癌術(shù)后并發(fā)心肺疾病,同時(shí)伴手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的有6例,占總術(shù)后并發(fā)癥人數(shù)的16.7%。Ⅲ期、Ⅳ期(30例83.3%)為手術(shù)并發(fā)癥高發(fā)人群。同時(shí)年齡與手術(shù)并發(fā)癥有直接關(guān)系,發(fā)病大多為高齡術(shù)后。其并發(fā)癥死亡率為11.1%,治愈24例,占66.7%;好轉(zhuǎn)8例,占22.2%。

3結(jié)論

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均居世界首位,手術(shù)治療是首選方案,隨著手術(shù)的增多,手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高。年齡是影響開(kāi)胸手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[2],老年患者各主要臟器功能均有不同程度減退,機(jī)體代償能力較差,多有合并疾病,對(duì)手術(shù)耐受力降低,加上手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中易致肺挫傷使術(shù)后呼吸道分泌物增多,而患者因術(shù)后傷口疼痛、咳痰無(wú)力、痰堵氣道等原因,均可影響呼吸功能,甚至發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等。高齡、術(shù)前心律失常、低血鉀、術(shù)中術(shù)后缺氧等均是造成患者術(shù)后心律失常的高危因素。同時(shí)近期內(nèi)發(fā)生吻合口瘺、狹窄與出血,原因多與手術(shù)吻合口留置過(guò)小、金屬吻合器使用不當(dāng)、放射治療損傷等因素有關(guān);遠(yuǎn)期發(fā)生吻合口狹窄常與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。

食管癌患者圍手術(shù)期嚴(yán)格呼吸道管理、控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)積極處理并發(fā)癥是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[3]。本組食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病大多為高齡患者,由于老年人心血管等疾病的發(fā)病率高,對(duì)肺功能有間接的影響,故對(duì)年齡問(wèn)題還不能忽視。老年食管癌患者,術(shù)前多合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥,血管內(nèi)液易于向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,加上術(shù)中肺組織的挫傷,更加重了晶體液向肺間質(zhì)滲出,使肺順應(yīng)性下降、氧彌散障礙,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中在分離食管過(guò)程中對(duì)肺組織擠壓,可造成通氣不足,導(dǎo)致低氧血癥,誘發(fā)心律失常。同時(shí)有關(guān)人士提出,術(shù)中心臟的自主神經(jīng)受損與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。食管癌切除高位切斷迷走神經(jīng)時(shí),可能損傷心臟迷走神經(jīng),增加心肌組織不應(yīng)期的不均一性,易產(chǎn)生折返運(yùn)動(dòng)和觸發(fā)激動(dòng),誘發(fā)心律失常。所以,我們?cè)谑彻馨┗颊咝惺中g(shù)治療的同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①麻醉盡量平穩(wěn),經(jīng)常吸痰,防止出現(xiàn)低氧;間歇膨肺,避免肺組織萎陷時(shí)間過(guò)長(zhǎng);根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度,避免輸液過(guò)多、過(guò)快,并注意晶體液與膠體液的比例;②手術(shù)操作輕柔,右胸三切口患者盡量行雙腔氣管插管,以減少心肺擠壓和肺挫傷;③胃折疊后經(jīng)食管床上提,可減少胸腔胃對(duì)肺的壓迫;④避免切口內(nèi)污染;⑤術(shù)畢關(guān)胸前囑麻醉師吸盡氣道分泌物并膨肺使肺完全復(fù)張,拔除氣管插管前再次充分吸痰;⑥對(duì)心肺功能相對(duì)較差的上段食管癌患者可采用食管拔脫術(shù),盡量避免開(kāi)胸。

食管癌患者術(shù)后應(yīng)注意一下幾點(diǎn)[4]:①術(shù)后充分鎮(zhèn)痛和吸氧,糾正乏氧的持續(xù)狀態(tài);②促進(jìn)排痰,減輕因痰液阻塞造成的乏氧,必要時(shí)行氣管切開(kāi)吸痰;③避免過(guò)量補(bǔ)液加重肺水腫,對(duì)心、肺、腎功能相對(duì)較差者,要注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量,盡量使患者維持在輕度脫水狀態(tài);④應(yīng)用強(qiáng)而有效的廣譜抗生素,避免因感染加重肺間質(zhì)水腫。為避免手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血的發(fā)生,手術(shù)中要將胃充分游離,切開(kāi)十二指腸側(cè)韌帶,將胃無(wú)張力上提至頸部,并于頸根部將胃壁與周圍組織縫合固定1周,防止胃墜入胸腔,減少吻合口張力[5],同時(shí)術(shù)中要注意保護(hù)胃的血管弓。手術(shù)中輕柔的操作和食管床、胃周血管的徹底結(jié)扎及生物膠的應(yīng)用是防止術(shù)后出血關(guān)鍵,術(shù)后注射立止血也可減少胸腔內(nèi)滲血、滲液。

食管癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn),本組患者不難看出,食管癌術(shù)后并發(fā)癥大多發(fā)生Ⅲ期、Ⅳ期。我們應(yīng)加強(qiáng)食管癌患者術(shù)前、術(shù)中管理,明確手術(shù)禁忌證,大力宣傳食管癌的病因與好發(fā)人群,加強(qiáng)自身醫(yī)務(wù)素質(zhì),減少術(shù)后并發(fā)癥。

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(收稿日期:2009-03-23)