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    當前保險公司理賠環(huán)節(jié)面臨的主要風險及其應對措施

    2009-09-04 08:37:58
    中國經貿 2009年13期
    關鍵詞:農險保險公司

    李 松

    風險和保險雖然只有一字之差,卻存在天壤之別。兩者相輔相成,互為生存。因為沒有風險,就沒有保險;風險導致?lián)p失,而保險專門補償風險所致的損失。雖然保險公司是提供這種經濟補償?shù)膶I(yè)機構之一,但其自身也面臨著大量的內,外部風險。特別是保險公司中專門從事?lián)p失補償?shù)睦碣r環(huán)節(jié),也需要積極采取應對措施,化解,轉嫁這些風險,從而保障保險公司健康、穩(wěn)定的發(fā)展。

    外部風險

    重大自然災害頻發(fā)

    中國是受自然災害侵襲最嚴重的國家之一,特別是剛剛過去的2008年,對于保險公司的理賠員工來說,無疑是極不尋常的一年。據國家統(tǒng)計局今年2月26日發(fā)布的數(shù)據顯示,2008年各類自然災害造成直接經濟損失達11752億元,比上年大幅攀升,同比增加4倍,并且該數(shù)字呈逐年上升趨勢。其中僅汶川地震就造成直接經濟損失8451億元。對于保險公司來說,因為自然災害原因導致的理賠成本支出也在逐年增加。

    對于這種人力不可抗擊的原因造成的損失,從保險公司角度,可以采取以下措施。一是受自然災害影響較大的公司慎重承保高風險項目。如果承保,要根據風險程度,擬訂相應的費率和免賠額,最大限度降低承保風險。二是做好防災防損工作。定期對高風險承保標的進行現(xiàn)場防災防損工作檢查,排查風險隱患,制定整改建議。在有預警的自然災害,如臺風來臨之前,對承保項目進行拍照留存,鎖定出險前狀態(tài),以便和受損后進行比對,做到心中有數(shù)。三是注重受災現(xiàn)場的查勘和定損工作。及時到達受損標的現(xiàn)場,剔除非保財產或非責任損失。如損失較大時,可委請公估機構介入,避免超額賠付。四是建議政府盡快建立巨災保障體系,共同防御大規(guī)模的自然災害給國家和人民造成的損失。

    金融危機產生的風險

    2008年下半年開始,全球刮起了猛烈的金融風暴,保險業(yè)也不能幸免。除投資收益受損、保費收入下降等問題,從理賠角度還要高度關注由此產生的道德風險。一是對于財產保險,包括在建工程,要重點關注火災事故,對涉及國際市場需求下降、價格大幅波動的行業(yè),要提高對道德風險識別的敏感性,做好可疑賠案的調查取證工作。二是對于一些貸款保證保險,要特別注意被保險人的資信,主動加強對事故處理的介入力度,減少對理賠帶來的影響。三是對于農業(yè)、進出口貨運等保險,要密切防范因為產品價格波動所帶來的逆選擇風險。四是對于一些從事產品加工出口的中小企業(yè),由于訂單減少,有可能試圖轉嫁損失,因此易引發(fā)道德風險。

    行業(yè)競爭不理性

    近年來,隨著保險市場競爭的加劇,承保費率持續(xù)下降,手續(xù)費大幅上升,展業(yè)成本增加會直接導致保險公司賠付率上升。另外,個別保險公司為了完成業(yè)績指標,過于注重規(guī)模,缺乏效益觀念、成本觀念,銷售折扣不斷增加,承保質量不同程度下降,必然會導致賠付成本增加。

    “打折促銷”絕對不是長久之計,只會使客戶對價格越來越敏感,使保險公司之間的拼殺越來越慘烈,從而進入一個惡性循環(huán)的怪圈。為此,保險公司應該逐漸從單純的“價格戰(zhàn)”升級為“服務戰(zhàn)”,特別是要提高理賠環(huán)節(jié)的服務質量。

    市場環(huán)境不成熟

    首先是價格信息不完善或不對稱,提高了理賠成本。如各地區(qū)不同的零配件或藥品價格等。信息不對稱問題非常突出,導致保險公司在理賠的時候比較被動,賠付成本也一直居高不下。

    對此,建議保險監(jiān)管部門或地方行業(yè)協(xié)會,保險公司盡快建立一套統(tǒng)一的機動車零配件及醫(yī)療價格發(fā)布系統(tǒng),并要實現(xiàn)全國數(shù)據的全行業(yè)共享,且允許各地區(qū)保險公司根據當?shù)貙嶋H價格水平進行調整。只有做到信息的公開、透明,才能真正有效解決上述難題。

    保險欺詐風險增加

    由于中國社會誠信機制尚不完善,蘊含較大的保險騙賠、欺詐風險。在保險日益普遍的情況下,越來越多的人“研究”保險。一些不法分子利用各家保險公司相互理賠信息不暢通、人手緊張不能確保查勘第一現(xiàn)場的情況,用老舊高檔車型高額承保,出險后產生高額修理費用、利用正常承保車輛設計非正常事故、汽修廠與客戶勾結擴大賠付等時有發(fā)生。打擊保險欺詐,既是保險公司的社會責任,也是保險公司遏制騙賠,降低賠付成本的有效途徑之一。

    針對這些現(xiàn)象,保險公司一是要嚴把現(xiàn)場查勘關,在事故現(xiàn)場,盡量借助高科技手段,采取數(shù)據比對等方式,仔細辨別事故的真?zhèn)?,如有疑問要立即展開調查。二是對有關理賠情況進行分析,如同一被保險人短時間內多次出險或多次出現(xiàn)車險單方事故的,要高度關注。三是充分利用社會資源,在全行業(yè)、全系統(tǒng)建立保險欺詐防范機制,與同行和公檢法等社會職能部門或第三方獨立調查機構通力合作,爭取社會各界力量,共同打擊虛假騙賠案件。四是建立社會舉報和獎勵制度,擴大保險公司打擊保險欺詐的控制面。

    外部合作伙伴的道德風險

    理賠業(yè)務的外部合作伙伴主要包括保險經紀人、公估公司、海外檢驗代理人、醫(yī)療機構、傷殘法鑒機構、修理企業(yè)、4S店等專業(yè)機構。他們可能會從自身利益考慮,與被保險人或第三人合謀騙取賠款。隨著保險業(yè)務量的逐年增多,以及保險市場專業(yè)化分工合作制度的不斷健全和完善,近年來保險公司越來越多地和這些專業(yè)機構合作,力求充分發(fā)揮各自優(yōu)勢,達到雙贏效果。

    保險公司為規(guī)范在理賠過程中聘請專業(yè)機構的操作流程,應針對不同類型的合作者制定行之有效的管理辦法,明確規(guī)定聘請原則、聘請程序、付費標準、業(yè)務范圍、審查評估等內容,對如何管控這些外部合作者,如何更加有效地借助外腦,充分利用這些外部力量為保險公司提供支持與幫助,提高公司的理賠質量、降低賠付率,給與切實可行的指導。

    法律環(huán)境不利于保險理賠合同的實施

    目前,在保險訴訟中法院片面強調保護被保險人利益,忽視保險相關法律法規(guī)和條款約定。由于社會輿論對保險公司的經營存在一定程度的誤解,法院從化解社會矛盾的角度出發(fā),一味追求息事寧人,導致保險公司處理爭議案件十分被動,致使保險合同的效力被嚴重削弱,保險公司的理賠成本大幅度提高。

    在此,筆者建議保險監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會要加強與司法機關等職能部門的溝通與合作,營造良好的理賠外部環(huán)境。對一些具有代表性的問題提供必要的司法建議,敦促司法機關尊重保險合同。另一方面保險公司應加強保險知識的宣傳,承保時認真履行告知義務,堅持誠信經營。對一些法律關系清晰明確的案件,要堅持通過訴訟來維護保險公司的權益。

    公眾認知度的局限性

    目前,社會大眾對保險業(yè)本身存在一定誤解,對保險業(yè)務范圍了解有限,普遍認為保險公司

    應當對所有風險都承擔保險責任,在理賠方面容易與保險公司發(fā)生爭議。為避免一些保戶采取過激行為,保險公司往往也不得不實行通融賠付,無形中增加了賠款支出。

    因此,從保險公司角度,需要加強宣傳和引導,營造良好的輿論環(huán)境,一是對屬于保險責任的業(yè)務,在進行賠償處理的同時加強社會宣傳,讓保險原理、保險條款,特別是責任免除內容深入人心,減少對不屬于保險責任業(yè)務的誤解和輿論壓力。二是對于不屬于保險責任的業(yè)務,從不同層面借助媒體報道,一方面闡述其不屬于保險責任范圍,另一方面介紹國外的操作模式,逐步讓公眾了解、理解和接受,減少監(jiān)管部門和行業(yè)的壓力。

    新《保險法》對理賠提出更高要求

    將于今年10月1日實施的新《保險法》進一步明確和規(guī)范了保險理賠的程序、時限,強化了對投保人、被保險人利益的保護,給保險公司的理賠工作帶來了更大的壓力。這就需要保險公司改變以往的不規(guī)范操作,從流程上理順理賠過程,從規(guī)則上調整相應的內部管理制度。

    內部風險

    理賠員工的專業(yè)勝任能力風險

    在保險理賠過程中,如何準確認定保險責任、確定保險事故損失,防范騙賠風險,都需要理賠人員具有良好的專業(yè)水準和豐富的實踐經驗。如果理賠人員的業(yè)務技能不高、經驗不足,往往導致超額賠付。此外,理賠人員責任心不強、工作不認真,或在履行崗位職責時不細致、不深入,定責定損不準確,甚至明顯錯誤,也會給保險公司造成賠付損失。

    對此,保險公司要不斷優(yōu)化理賠隊伍結構,在建設專業(yè)化團隊方面要全力推進理賠員工定級管理和資格認證制度,提高專業(yè)技能;建立健全理賠業(yè)績評價體系,完善薪酬分配和員工激勵約束機制,不斷提升理賠人員的工作積極性,提高工作的榮譽感和責任感。

    理賠信息技術應用相對滯后于業(yè)務發(fā)展

    隨著保險業(yè)務的不斷發(fā)展,信息技術已成為不可或缺的手段,是提高理賠效率、降低理賠成本,加強理賠管控的必由之路。為此,保險公司必須加強信息技術的開發(fā)與應用。一是加強數(shù)據的電子化管理,定期清理系統(tǒng)中的垃圾數(shù)據,嚴禁人為刪改,保障數(shù)據的真實、準確。二是加大IT技術的投入與應用,完善升級已有的理賠業(yè)務處理系統(tǒng),進一步加快案件的處理速度,有效提升客戶滿意度。三是積極引入GPS定位、手機自助照相、網上傳輸理賠單證、遠程定損等新技術,在提高內部工作效率的同時,不斷強化高科技手段對理賠成本的節(jié)約和對理賠質量的控制作用。

    理賠數(shù)據質量有待提高

    盡管各家保險公司對數(shù)據的規(guī)范性、完整性,準確性等都有嚴格要求,并且也經常進行清理檢查。數(shù)據質量得到了一定改善,但由于一邊清理,一邊又因為人員錄入錯誤、系統(tǒng)設置問題、操作不規(guī)范等諸多原因,不斷產生大量的垃圾數(shù)據和異常數(shù)據(特別是有關未決賠案的理賠數(shù)據)。不僅會對系統(tǒng)造成負擔,不利于對理賠業(yè)務進行監(jiān)控管理,還會影響未決賠款準備金提取和公司會計報表的合理性。

    因此,一是要提高理賠基礎數(shù)據錄入人員的責任心,認真把好第一道關,從源頭保障數(shù)據質量;二是對賠案處理系統(tǒng)進行一些錄入設置,自動校驗數(shù)據的合理性,避免一些簡單的邏輯關系錯誤;三是制定并要求所有分支機構嚴格執(zhí)行理賠數(shù)據清理計劃,定時刪除系統(tǒng)中的無效數(shù)據;四是定期開展數(shù)據質量監(jiān)控、檢查及考核工作,制定罰則,發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正,最大程度減少數(shù)據質量問題。

    理賠環(huán)節(jié)中超額賠付問題

    從接到客戶報案,到查勘,定損,報價、核損,理算,核賠、付款,任意一個環(huán)節(jié)如果掌控不嚴,都會出現(xiàn)利益漏損的可能。保險公司最常出問題的環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)在現(xiàn)場查勘率不到位、估損準確性有待提高、理賠定價能力欠缺、未決賠案管理問題多、修理費和醫(yī)療費管控薄弱等等。

    針對上述問題,保險公司應實行“集中管理、分級授權,分散操作”的理賠經營模式。

    費率持續(xù)下降、承保風險增加對理賠的壓力增大

    近幾年,由于保險市場的參與者不斷增加,為盡快擴大規(guī)模,提升市場占有率,“打價格戰(zhàn)”成為了新興保險公司一個首選的,也是快速見效的手段之一。一些老牌的保險公司也不得不被拖下水,紛紛降低費率,甚至不計成本,盲目擴展保險責任,造成公司承擔的保險責任金額大大高于保費的增長。承保數(shù)量的大幅上升、承保質量的下降,無疑對控制賠款支出提出了嚴峻的考驗。

    因此,保險公司要高度重視,要從產品定價、承保、理賠等多個方面來研究,要站在公司經營的角度,全面、系統(tǒng)的防范理賠風險。建議公司成立專門的風險管理機構,負責協(xié)調和管理公司理賠活動中產生的各種風險。理賠部門要加強與承保部門之間的有效溝通,及時反饋理賠過程中發(fā)現(xiàn)的因承保問題而發(fā)生的漏損現(xiàn)象,對不良客戶建立黑名單制度,對其嚴格管控,提高承保條件或拒絕承保,有效控制潛虧業(yè)務的承保,從而規(guī)避經營風險。理賠服務水平與客戶要求存在差距

    目前,保險公司服務質量不高,服務形象不佳、索賠手續(xù)繁瑣,拖賠惜賠等理賠難問題還不同程度存在,與監(jiān)管要求相比,與客戶的期望相比還有較大的差距。

    要想解決好“理賠難”問題。保險公司首先應換位思考,應站在客戶的角度,從規(guī)范的服務標準,高效的處理速度,親切的客戶體驗,順暢的溝通渠道等方面細化理賠服務內容。例如針對不同類型案件的各處理環(huán)節(jié)建立崗位標準化操作指引,規(guī)范處理時限和單證手續(xù),編制服務標準化手冊;對理賠服務實施分類管理。對事故責任明確的小額賠案完善快賠機制,簡化單證和客戶索賠程序,提高理賠速度;在公司理賠網點設立VIP窗口或服務區(qū),實現(xiàn)對公司重點客戶和優(yōu)質客戶的差異化服務;在全國范圍開通賠案網上查詢服務等等。

    農險業(yè)務快速增長與理賠成本逐步攀升的矛盾

    以能繁母豬、果樹、大棚為主的農險業(yè)務,標的額小,位置分散,事故發(fā)生后理賠時效性強,工作量大,給理賠工作帶來了極大的壓力。例如,能繁母豬分散養(yǎng)殖在農戶、養(yǎng)殖場中,發(fā)生保險事故時,不論時間早晚,都需要在較短時間內趕赴現(xiàn)場,否則會影響農戶對標的的后續(xù)處理。為了準確確認保險標的,理賠人員不得不24小時待命,奔波在事故查勘,定損過程中,人力、物力成本較高。此外,農險業(yè)務快速發(fā)展與農險理賠外部資源不足的矛盾將比較突出。

    農險承保業(yè)務量的快速增長,發(fā)生賠案的可能性也隨之加大,保險公司應逐步加強農險業(yè)務的管理,從建章建制,專業(yè)人員的配備等方面給予大力支持。但目前從各家保險公司來看,從事農險理賠的專業(yè)人員還相當匱乏。因此,保險公司應加大農險理賠隊伍建設,除招聘專業(yè)人員外,還要根據現(xiàn)有的平均案件數(shù)量,損失大小、災因情況酌情增加農險專崗或兼崗理賠人員。同時,要加強人員的專業(yè)技能培訓,提高理賠效率。

    此外,為解決農險業(yè)務快速發(fā)展與農險理賠外部資源不足的矛盾,保險公司要重點加強與政府及畜牧獸醫(yī)部門的日常溝通,爭取得到其政策上和技術上的支持,為事故鑒定,損失評估等保險理賠提供便利,以此提高理賠工作效率,確保農險業(yè)務的正常開展。另外,還要及時向政府報告出險理賠情況,抓住有利時機和社會熱點問題做好宣傳,提高政府和社會對保險穩(wěn)定社會和經濟補償意義的認識,為農險業(yè)務發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。

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