促使創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的非生理性影響因素

一、引言

自古以來(lái)，我國(guó)就是一個(gè)自然災(zāi)害頻發(fā)的國(guó)家，這些災(zāi)難在給人們的生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)重大損失的同時(shí)，也給人們的心理造成了創(chuàng)傷。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress of disorder, PTSD）是這些創(chuàng)傷帶來(lái)的嚴(yán)重后果的典型代表。

PTSD是指對(duì)親身經(jīng)歷的或目擊的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致自己或他人死亡或嚴(yán)重軀體傷害的意外或嚴(yán)重創(chuàng)傷的強(qiáng)烈反應(yīng)。PTSD的癥狀主要有三類：一是重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件，表現(xiàn)為在行為或感受上重新經(jīng)歷事件，如在腦海中闖入一些影像或想法，重復(fù)做噩夢(mèng)等，猶如事件重現(xiàn)；二是表現(xiàn)出感情麻木和疏離，患者感情遲鈍，開始對(duì)諸多活動(dòng)喪失興趣，并逃避和事件相關(guān)的想法或活動(dòng)；三是表現(xiàn)出高度警覺(jué)和持續(xù)喚醒，喚起痛苦回憶的聲音或影像會(huì)使患者產(chǎn)生極度恐慌并引發(fā)逃避行為，患者難以入睡，并時(shí)刻警惕著曾經(jīng)的痛苦經(jīng)歷會(huì)再次重現(xiàn)（美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，DSM-Ⅳ）。

普通人群中50%以上的人一生中至少有一次曾暴露于創(chuàng)傷事件，盡管不是所有的創(chuàng)傷幸存者都會(huì)發(fā)展成PTSD，但一旦該病發(fā)生則不易治愈。PTSD會(huì)對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生重大的影響，影響患者的人際交往、日常工作與家庭生活。隨著時(shí)間的推移，相當(dāng)比例的PTSD患者癥狀會(huì)逐漸緩解，卻有少數(shù)患者的創(chuàng)傷狀態(tài)會(huì)滲透進(jìn)他們的認(rèn)知模式和行為模式，產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)面影響 。PTSD還會(huì)和情感障礙、行為障礙、物質(zhì)濫用、焦慮障礙、抑郁癥、人格障礙、精神病等其他心理疾病共病[5]，這不僅給PTSD的診斷帶來(lái)了困難，也使得PTSD的預(yù)后不容樂(lè)觀。在這樣的前提下，更加深入分析和研究PTSD的影響因素對(duì)于該障礙的預(yù)防和治療尤其重要。本文目的即在綜合已有的研究，從創(chuàng)傷性事件因素、創(chuàng)傷前因素和創(chuàng)傷后因素三個(gè)方面探討PTSD發(fā)生的非生物學(xué)影響因子。

二、 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的預(yù)測(cè)因素

（一） 創(chuàng)傷性事件因素

最初，PTSD多發(fā)現(xiàn)于退伍的老兵，因此也被認(rèn)為是起源于戰(zhàn)爭(zhēng)中異乎尋常的戰(zhàn)斗事件。后來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷的概念擴(kuò)展到其他事件，如大的災(zāi)難、軀體的攻擊、被強(qiáng)奸等。DSM-Ⅳ對(duì)應(yīng)激源重新定義后增加了能被體驗(yàn)到的應(yīng)激事件的數(shù)目，許多醫(yī)學(xué)事件如生孩子、流產(chǎn)、癌癥或住院等也可導(dǎo)致PTSD。個(gè)體的主觀反應(yīng)和發(fā)生在所愛(ài)之人身上的事件也被當(dāng)作可能的應(yīng)激源。

1、創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度

國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，創(chuàng)傷事件的強(qiáng)度與受害者的應(yīng)激反應(yīng)之間存在著明顯的正相關(guān)。李淑萍等發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重交通事故幸存者的受傷程度是影響PTSD發(fā)生的重要因素；張本、王學(xué)義等在唐山大地震20年后的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)有一級(jí)親屬震亡者的心身健康程度低于無(wú)一級(jí)親屬震亡者；趙丞智、李俊福等在張北地震17個(gè)月后對(duì)受災(zāi)青少年的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)本人受傷程度這一變量全都進(jìn)入解釋PTSD的三個(gè)回歸方程中。這些研究證明受害者在創(chuàng)傷事件中初始暴露接受的應(yīng)激量化差異與其心身健康程度之間存在著密切關(guān)系。但汪向東、趙丞智等卻在張北尚義地震后3個(gè)月時(shí)對(duì)相隔10km、人口學(xué)資料可比性良好、震前各方面情況相當(dāng)而受災(zāi)程度存在差異的兩個(gè)村進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，房屋、財(cái)產(chǎn)受損和人員受傷狀況較為嚴(yán)重的B村PTSD的檢出率卻低于災(zāi)情相對(duì)較輕的A村?？蛇@并不能推翻創(chuàng)傷性事件嚴(yán)重性和PTSD發(fā)生率之間的正相關(guān)關(guān)系，因?yàn)檫@項(xiàng)調(diào)查還引入了另一個(gè)變量——?jiǎng)?chuàng)傷后的社會(huì)支持。在這項(xiàng)調(diào)查中，相對(duì)良好的社會(huì)支持的正向作用抵消并超過(guò)了較嚴(yán)重的受災(zāi)情況所具有的負(fù)向作用。

2、創(chuàng)傷性事件的性質(zhì)

根據(jù)大量調(diào)查研究顯示，不同性質(zhì)的創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致的PTSD發(fā)病率有很大的變化范圍。徐唯和宋瑛等在對(duì)2000年9月新疆特大爆炸事件的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)受害者PTSD的發(fā)生率可高達(dá)57.1%到85.7%；而地震受害者的PTSD發(fā)生率則低得多。劉愛(ài)忠和譚紅專等在對(duì)湘西地區(qū)遭受過(guò)嚴(yán)重災(zāi)害的8個(gè)縣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)洪災(zāi)類型的不同也影響了不同地區(qū)PTSD發(fā)生率的差異，其中山洪暴發(fā)頻繁的湘西瀘溪縣PTSD檢出率最高。究其原因，可能是人為性的、突發(fā)的、不可預(yù)測(cè)的、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、普遍性更低的創(chuàng)傷性事件更容易成為促發(fā)PTSD的應(yīng)激源。此外，由于PTSD患者通常表現(xiàn)出的闖入性、回避性的癥狀都與個(gè)人對(duì)創(chuàng)傷性事件的細(xì)節(jié)記憶有關(guān)，所以有時(shí)創(chuàng)傷性事件的細(xì)節(jié)比其結(jié)果的嚴(yán)重性更加重要。

（二）創(chuàng)傷前因素

對(duì)于PTSD而言，創(chuàng)傷只是必要條件，受害者的在創(chuàng)傷發(fā)生前已經(jīng)形成的價(jià)值觀、人格特征及其生活經(jīng)歷同樣重要。因此，了解潛在患者的PTSD易感因素并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)是有重要意義的。

1、個(gè)人價(jià)值觀

價(jià)值觀是人們對(duì)世界的一般化的、核心的信念，在某種程度上決定著一個(gè)人的態(tài)度和行為特征。Janoff-Bulman在社會(huì)認(rèn)知模式的理論基礎(chǔ)上提出了假設(shè)破滅理論(Theory of shattered assumptions)。他認(rèn)為，人們對(duì)世界都有一些基本的信念(假設(shè))，影響個(gè)體創(chuàng)傷反應(yīng)的最基本的三個(gè)假設(shè)是：世界是仁慈的；世界是有意義的；自我是有價(jià)值的。但當(dāng)個(gè)體遭受到一次完全陌生的、沒(méi)有任何先兆的攻擊時(shí)或者在遵守交通規(guī)則的情況下卷入一場(chǎng)嚴(yán)重的車禍時(shí)，他們關(guān)于世界的假設(shè)就會(huì)突然破滅。在創(chuàng)傷性事件發(fā)生之前，人們通過(guò)這些信念來(lái)指導(dǎo)自己的生活并預(yù)測(cè)可能發(fā)生的事情，那個(gè)時(shí)候世界是安全的。而創(chuàng)傷事件通常是不可預(yù)測(cè)的，它們?nèi)菀滋魬?zhàn)個(gè)體的信念并使個(gè)體產(chǎn)生沖突，而個(gè)體在創(chuàng)傷事件前所持的信念越強(qiáng)烈，則越有可能患上PTSD。

價(jià)值觀取向的不同也影響著創(chuàng)傷受害者的PTSD的癥狀表現(xiàn)。王建平和王玉龍等通過(guò)對(duì)醫(yī)院和派出所的創(chuàng)傷受害者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有自我價(jià)值導(dǎo)向的PTSD患者更多地表現(xiàn)出闖入癥狀，因?yàn)樗麄兛粗鬲?dú)立思考和行為選擇的能力，具有更強(qiáng)烈的“完成傾向”，即渴望將創(chuàng)傷事件整合進(jìn)自己的信念之內(nèi)，就會(huì)更傾向于“反芻”創(chuàng)傷事件；成就價(jià)值對(duì)回避癥狀和高警覺(jué)癥狀具有顯著的負(fù)向預(yù)測(cè)作用，因?yàn)樗麄兏粗赜谏鐣?huì)身份和自我聲譽(yù)，使人感覺(jué)挫敗和無(wú)助的創(chuàng)傷事件會(huì)更大限度地啟用患者否定、回避的防御機(jī)制；而持有安全感價(jià)值取向的人在其原有的“世界是安全的”信念破滅之后容易走上另一個(gè)極端，表現(xiàn)出高警覺(jué)的癥狀；王建平和王玉龍等人也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)斂?jī)r(jià)值類型的人由于尊崇外在標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值，更強(qiáng)調(diào)與外部世界的和諧統(tǒng)一性，如果經(jīng)歷了具有恥辱性的創(chuàng)傷性事件或感到不被外界接納，他們承受的內(nèi)心沖突則要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于持建構(gòu)價(jià)值類型的人，PTSD檢出率和癥狀嚴(yán)重程度也就越高。

2、人格特征和社會(huì)歷史文化因素

不良的人格特征，也是PTSD的應(yīng)激易感性的素質(zhì)條件之一，它可以決定創(chuàng)傷受害者對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知過(guò)程。對(duì)煙臺(tái)海難救援軍人、車禍應(yīng)激患者的研究都發(fā)現(xiàn)，PTSD發(fā)生者的EPQ問(wèn)卷中的N分明顯高于未發(fā)生者，即情緒的不穩(wěn)定性可能是PTSD患者的易感因素之一。另外，對(duì)洪災(zāi)區(qū)兒童PTSD易感因素的研究發(fā)現(xiàn)，兒童行為問(wèn)題與PTSD的發(fā)生有關(guān)，說(shuō)明嚴(yán)重不良的情感行為模式是PTSD發(fā)生前重要易感因素之一。若受害者在受創(chuàng)傷前即有某種人格障礙，如依賴型、邊緣型以及反社會(huì)型人格障礙等或者患有焦慮譜系障礙的人，也會(huì)對(duì)PTSD高度易感。

個(gè)人所處的文化背景也影響著人們對(duì)PTSD的應(yīng)對(duì)方式。在我國(guó)，人們往往把精神疾病看成是一種恥辱，社會(huì)期待和贊許堅(jiān)強(qiáng)、樂(lè)觀的品質(zhì)，個(gè)體也傾向于將精神痛苦內(nèi)斂和隱藏，而不是表達(dá)和宣泄。對(duì)車禍后幸存者的一項(xiàng)研究報(bào)道，這些PTSD患者盡管有著極大的精神痛苦，卻沒(méi)有一個(gè)人主動(dòng)向精神科醫(yī)生或者專業(yè)的心理學(xué)工作者求助，致使病情沒(méi)有得到及時(shí)控制。

3、創(chuàng)傷經(jīng)歷

由于創(chuàng)傷具有累積效應(yīng)，已有的創(chuàng)傷經(jīng)歷是個(gè)體發(fā)展PTSD的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。若個(gè)體曾遭受過(guò)童年期創(chuàng)傷，如受歧視、受虐待、被遺棄、性創(chuàng)傷等均使PTSD發(fā)病率增高。這些創(chuàng)傷可以來(lái)自家庭，也可以來(lái)自同齡伙伴及社會(huì)，其中家庭暴力最為重要和普遍。家庭暴力給兒童帶來(lái)潛在的心理創(chuàng)傷，使得他們?cè)诔志玫膽?yīng)激中形成不良的情感行為模式，甚至進(jìn)一步發(fā)展為人格障礙。成年后家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷事件前后有其他的負(fù)性事件發(fā)生都會(huì)增加受害者對(duì)PTSD的易感性。另外，生活在相對(duì)隔絕并受歧視、虐待的社會(huì)環(huán)境中的成人也同樣易感PTSD，這在美國(guó)黑人PTSD的高發(fā)病率以及早先對(duì)戰(zhàn)俘患PTSD情況的研究中均有所表現(xiàn)。當(dāng)然，善于調(diào)節(jié)情緒并總結(jié)失敗教訓(xùn)的人會(huì)學(xué)會(huì)接納已經(jīng)歷過(guò)的創(chuàng)傷。

4、性別、年齡

在PTSD的流行病學(xué)研究中，盡管很多調(diào)查得到的檢出率并不完全一致，但他們幾乎都證明了兩點(diǎn)：在一般人群中，女性比男性更容易患PTSD；而在同一創(chuàng)傷事件中，年齡越大，得PTSD的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

（三）創(chuàng)傷后因素

1、認(rèn)知模式和應(yīng)對(duì)方式

面對(duì)同樣的創(chuàng)傷，人們患PTSD的可能性存在很大差異。當(dāng)創(chuàng)傷事件造成的客觀后果一定的情況下，個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)往往是決定應(yīng)激反應(yīng)的主要中介和直接動(dòng)因。若受害者對(duì)創(chuàng)傷事件夸大負(fù)性評(píng)估，會(huì)加大其PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性。Dunmore等對(duì)57位遭受過(guò)暴力或性侵犯的受害者研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)的認(rèn)知過(guò)程、對(duì)所受攻擊后果的評(píng)估、對(duì)自己和外界的負(fù)性信念、對(duì)適應(yīng)不良所采取的控制策略都可作為預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的因素。對(duì)創(chuàng)傷性事件的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致受害者的次級(jí)情感傷害。對(duì)創(chuàng)傷時(shí)和急性反應(yīng)階段的研究指出，某些分離癥狀和對(duì)事件負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)能夠顯著預(yù)測(cè)PTSD癥狀嚴(yán)重性。感到深度精神沮喪、不能解脫、失去控制、無(wú)助、基本信念瓦解、生命或軀體的完整性受到威脅等，都是可能預(yù)測(cè)PTSD發(fā)展的線索。

個(gè)體的認(rèn)知模式往往決定了個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式。在創(chuàng)傷后，受害者如能找到適宜的方法來(lái)應(yīng)對(duì)，往往能降低PTSD的發(fā)病率。李淑萍等發(fā)現(xiàn)，對(duì)消極應(yīng)對(duì)方式（如自責(zé)、幻想）利用越多，受害者發(fā)生PTSD的可能性也就越大。Koss等對(duì)強(qiáng)奸受害者所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為遭到強(qiáng)奸是由于自己的過(guò)錯(cuò)的人，比不怪罪自己的人更加抑郁。國(guó)外的諸多研究也證明，采取酗酒、自我隔絕、沉思、分離等自暴自棄或是逃避的方式來(lái)應(yīng)對(duì)壓力和創(chuàng)傷性事件的人更容易出現(xiàn)PTSD。但如果人們能通過(guò)適當(dāng)?shù)乃伎己托袆?dòng)去尋求和理解創(chuàng)傷性事件對(duì)生命的意義，有助于人們獲得某種控制感，更快走出創(chuàng)傷的陰影。

2、社會(huì)支持

創(chuàng)傷性事件后，個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的滿意度越高，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性越小。前文提到過(guò)的汪向東等人的研究即是一個(gè)很好的例證。距震中較遠(yuǎn)的村民盡管初始暴露程度低，但由于得不到足夠的社會(huì)支持，不能完全擺脫應(yīng)激環(huán)境，持續(xù)的應(yīng)激刺激導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率高于震中的村民。其他很多研究也都發(fā)現(xiàn)受害者對(duì)善后處理的滿意狀況與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負(fù)相關(guān)。惠武利等人也發(fā)現(xiàn)能夠獲得經(jīng)濟(jì)幫助、對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作方法和善后處理滿意程度高的救援軍人PTSD得分也相對(duì)較低[16]。這都提示我們足夠的社會(huì)支持對(duì)阻止災(zāi)后PTSD的發(fā)生有著積極意義，早期治療和干預(yù)也有助于減少受害者PTSD的發(fā)生率或者減輕其癥狀。值得一提的是，這里的社會(huì)支持既包括經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼，也包括心理上的援助。而有些創(chuàng)傷性事件如交通事故僅涉及到少數(shù)群體，未能引起廣泛的社會(huì)關(guān)注，加之我國(guó)受害者很少主動(dòng)尋求專業(yè)的心理幫助，因此極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，反而增加了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的危險(xiǎn)。

創(chuàng)傷性事件是不幸的，但從科學(xué)的角度去了解它如何對(duì)人的心理健康狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而對(duì)可能發(fā)生的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行合理的預(yù)防和干預(yù)才是我們應(yīng)該有的合理應(yīng)對(duì)方式。決定PTSD是否發(fā)生的因素是多樣的和復(fù)雜的，創(chuàng)傷性事件因素、創(chuàng)傷前因素和創(chuàng)傷后因素緊緊地交織在一起，共同作用于個(gè)體的社會(huì)環(huán)境、心理環(huán)境和生理環(huán)境，相互作用、相互影響，不可分割。

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（作者簡(jiǎn)介： 趙品良（1989—）女，湖南邵東人，武漢大學(xué)哲學(xué)學(xué)院心理學(xué)專業(yè)。）