現(xiàn)場急救中緊急氣管插管的應用時機探討

袁振寧

[摘要] 目的:探討現(xiàn)場急救中應用緊急氣管插管的時機和原則。方法:現(xiàn)場急救中對8例危重患者行經(jīng)口緊急氣管插管。結果:本組插管成功7例,失敗1例,成功率為87.5%,復蘇成功5例,成功率為62.5%,插管并復蘇成功者予皮囊給氧,接回醫(yī)院進一步搶救治療。結論:現(xiàn)場急救中應用緊急氣管插管后多可使患者病情轉好,弊少利多;緊急氣管插管應盡量爭取在呼吸和心跳停止前進行;是否進行緊急氣管插管應根據(jù)心肺復蘇(CPR)診斷治療的EBM指南(2005)中的不復蘇原則。醫(yī)護人員在進行緊急氣管插管前必須向清醒的患者及家屬解釋清楚,并征得同意后方可執(zhí)行。

[關鍵詞] 現(xiàn)場急救;緊急氣管插管;時機

[中圖分類號] R47[文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-241-02

院前急救所進行的是遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等患者搶救,醫(yī)護人員必須樹立“時間就是生命”的急救意識,隨時處于應急狀態(tài),同時要有較為全面的醫(yī)療、護理知識,熟練掌握氣管插管、心肺復蘇等急救技術。緊急氣管插管是搶救呼吸衰竭、循環(huán)呼吸驟停等危重患者的一種常用方法。一般認為,循環(huán)呼吸驟停是緊急氣管插管指征,但對某些意識不清,呼吸未停,處于彌留狀態(tài)的危重患者來講,是否常規(guī)行氣管插管,是目前臨床危重患者急救中一個值得探討的問題。現(xiàn)場急救中應用緊急氣管插管往往能挽救患者的生命、提高心肺復蘇成功率并為患者的后續(xù)治療贏得時間,作為危重病急救醫(yī)學工作者,身處死生之地,決斷于存亡之間,必須在很短的時間內對患者病情做出判斷,把握好緊急氣管插管的時機及原則。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院急診科擔負著市急救中心院前的急救任務,各級醫(yī)師經(jīng)嚴格培訓,均掌握了緊急氣管插管技術,2004年以來在現(xiàn)場急救中應用緊急氣管插管救治危重患者8例,年齡21～72歲,男3例,女5例,急性呼吸衰竭3例,急性左心衰竭1例,不明原因心跳、呼吸驟停4例,均在現(xiàn)場行經(jīng)口緊急氣管插管。

1.2氣管插管方法

為了隨時應付院內外出診插管,救護車上常備氣管插管盒,盒內所需物品齊全,性能良好, 配備型號齊全的喉鏡,且強調物品的定位、定數(shù)、定時、定人檢查,及時補充漏缺物品,確保物品齊全,隨時應急之用。由于患者多為突然發(fā)病,多為躺在地上或沙發(fā)上、床上,根據(jù)現(xiàn)場條件,只能采取伏臥位,雙肘支撐地面,或跪在地上,如果氣管打開困難,可請另外一人幫忙,抬高患者肩部5～10 cm,使頭后仰。8例患者均行經(jīng)口緊急氣管插管,氣管插管前須簡短地向患者家屬解釋病情,并取得患者家屬同意。

2結果

對急性呼吸衰竭患者,在經(jīng)鼻導管吸氧或面罩吸氧后病情未緩解,并出現(xiàn)呼吸減慢或出現(xiàn)終末呼吸,或心跳減慢者,急性左心衰竭經(jīng)強心、利尿、吸氧病情仍進一步加重,并出現(xiàn)呼吸減慢或出現(xiàn)終末呼吸,或心跳減慢者,即行緊急氣管插管;心跳、呼吸驟停者,在明確時間較短,有復蘇可能時,在心肺復蘇同時,行緊急氣管插管;本組插管成功7例,失敗1例,成功率為87.5%,復蘇成功5例,成功率為62.5%,插管并復蘇成功者予皮囊給氧,接回醫(yī)院進一步搶救治療。

3體會

我院急診科擔負著市急救中心院前的急救任務,各級醫(yī)師經(jīng)嚴格培訓,均掌握了緊急氣管插管技術,本組插管成功7例,失敗1例,成功率為87.5%,復蘇成功5例,成功率為62.5%,插管成功率及復蘇成功率均較高。就地搶救,現(xiàn)場復蘇位于綠色通道的最前端,對循環(huán)呼吸驟?；颊叩膿尵葢强滩蝗菥?成功的現(xiàn)場搶救可能決定了患者能否最終獲救[1]。根據(jù)心肺復蘇(CPR)診斷治療的EBM指南(2005)中的不復蘇原則[2]:①患者已出現(xiàn)死亡的繼發(fā)特征(尸斑、身體僵硬);②患者被發(fā)現(xiàn)時已無生命征象并心臟已無起始收縮節(jié)律;③已超過15 min未對患者進行任何方式的復蘇治療,患者心臟已無起始收縮節(jié)律; ④患者為創(chuàng)傷性,心臟已無起始收縮節(jié)律;⑤患者攜帶禁止復蘇的文件;⑥患者為疾病的終末期[2]。排除以上情況,在不影響除顫的情況下,盡快盡早的進行氣管插管,氣管插管應在30 s內進行。氣管插管指征:①呼吸、心跳停止;②急性呼吸衰竭;③大量呼吸道分泌物需氣管插管氣管內吸引;④中樞性或周圍性呼吸衰竭。對于心跳呼吸停止及嚴重缺低呼吸衰竭患者,單純依靠鼻導管吸氧、面罩吸氧或口對口呼吸不可能糾正低氧狀態(tài),必須進行氣管內插管。經(jīng)口用普通咽喉鏡暴露聲門氣管插管會刺激迷走神經(jīng),引起一些嚴重的心血管反應,這些反應對循環(huán)功能正常的人來講,一般只造成痛苦,不構成危害,但對處于循環(huán)呼吸衰竭,或者其他多器官功能都有不同程度衰竭的危重患者來說,氣管插管的施行極易導致呼吸、循環(huán)驟停。心肺功能衰竭患者,對低氧耐受時間短,氣管插管可引起心跳驟停及死亡。但經(jīng)口緊急氣管插管有利于充分吸痰,保證氣道通暢,利于充分供氧盡快糾正低氧狀況,有利于接呼吸機行機械通氣,有利于氣道內給藥,促使氣道痙攣的緩解,其好處顯而易見。故須選擇好緊急氣管插管的指征與時機,氣管插管的延誤往往使急性呼吸衰竭患者錯失治療時機,延誤治療,增加病死率[3];呼吸衰竭患者處于昏迷狀態(tài),呼吸表淺、通氣無效、呼吸道分泌物較多或黏稠阻塞呼吸道者為緊急氣管插管指征。在臨床實踐中,呼吸衰竭患者拖到此時行氣管插管搶救已為時已晚。從臨床實踐中看,在條件允許的情況下,氣管插管物品及人工通氣設備齊全,施行氣管插管宜早不宜晚。對危重患者的氣管插管救治,應盡量爭取在呼吸和心跳停止前進行。危重患者早期插管既能一定限度地耐受氣管插管,且氣管插管后多可使患者病情轉好,弊少利多。而待到晚期插管則極有可能導致呼吸、循環(huán)驟停等嚴重合并癥,甚至呼吸、循環(huán)驟停后而無一線希望復蘇[4],對心跳、呼吸驟停時間過長的患者,已無復蘇可能,緊急氣管插管不會帶來任何益處。對于那些臨床存在呼衰、心衰、腦卒中、嗜睡、昏迷等危重患者,若臨床上不存在急性上呼吸道梗阻影響通氣狀況,切勿輕易匆忙施行氣管插管。當臨床確實需要施行氣管插管進行搶救時,應毫不猶豫地去施行。對于某些晚期癌癥及無治愈可能的危重衰竭患者,緊急氣管插管可能僅僅是“實行革命人道主義”的一種表現(xiàn),或者說可能只是對患者家屬及親朋好友的一種安慰而己。是否施行氣管插管,可征求患者家屬的意見,或根據(jù)臨床具體情況而定。醫(yī)護人員在進行緊急氣管插管前必須向清醒的患者及家屬解釋清楚,并征得同意后方可執(zhí)行。

本人觀點:現(xiàn)場急救中應用緊急氣管插管后多可使患者病情轉好,弊少利多;緊急氣管插管應盡量爭取在呼吸和心跳停止前進行;是否進行緊急氣管插管應根據(jù)心肺復蘇(CPR)診斷治療的EBM指南(2005)中的不復蘇原則,醫(yī)護人員在進行緊急氣管插管前必須向清醒的患者及家屬解釋清楚,并征得同意后方可執(zhí)行。

[參考文獻]

[1]沈洪.心血管急救綠色通道中的拐點[J].中國危重病急救醫(yī)學,2008,20(4):191-192.

[2]杜捷夫,李銀平.基于循證醫(yī)學證據(jù)的《急診醫(yī)學指南》[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(1):1-4.

[3]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常規(guī)應用無創(chuàng)正壓機械通氣治療[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(2):125-128.

[4]劉樹合,張莉,鳳旭東.危重患者急救氣管插管方法的選擇[J].實用醫(yī)藥雜志,2002,19(4):255-256.

(收稿日期:2009-01-04)