淺談醫(yī)院成本核算

秦　丹

摘 要：文章以南京市棲霞區(qū)醫(yī)院為例，對(duì)醫(yī)院成本核算的對(duì)象成本核算的必要性等進(jìn)行了分析，指出成本核算是醫(yī)院管理全方位和全過程的工作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 成本核算 加強(qiáng)管理

中圖分類號(hào)：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2009）06-150-02

在醫(yī)院內(nèi)部，不少人認(rèn)為成本核算是財(cái)會(huì)部門或成本核算部門的事，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大。其實(shí)成本核算是涉及醫(yī)院管理全方位和全過程的工作，成本核算的最終目標(biāo)是控制成本，降低成本，沒有全體職工的大力支持和積極參與，搞好成本核算是根本不可能的。

成本核算源自企業(yè)管理,是企業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)過程中各種費(fèi)用進(jìn)行匯集、計(jì)算、分配和控制的過程。

醫(yī)療成本核算就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的人力、財(cái)力和物力進(jìn)行控制，有效配置衛(wèi)生資源的過程。

由于醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性，醫(yī)療服務(wù)成本不同于企業(yè)生產(chǎn)的商品和提供的勞務(wù)，作為需方的病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)間、選擇方式、應(yīng)用程序不同，而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同。就是同一種疾病對(duì)不同病人來說，因其診治方式，病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。

成本核算的分類：一是按成本與服務(wù)量之間的依存關(guān)系分:固定成本、變動(dòng)成本、混合成本。二是按成本計(jì)入方式分：直接成本和間接成本。三是按成本是否可控分：可控和不可控成本

一、成本核算的對(duì)象

醫(yī)院、科室、病區(qū)、班等項(xiàng)目成本核算，如單機(jī)設(shè)備、單個(gè)病種等成本核算的目標(biāo)：將成本控制意識(shí)作為醫(yī)院文化的一部分，建立一種計(jì)算簡(jiǎn)便，責(zé)任明確，有利控制，便于預(yù)測(cè)和決策的成本管理系統(tǒng)。

二、成本核算的必要性

根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理的要求，筆者所在的醫(yī)院計(jì)劃在三年內(nèi)完成成本核算工作，成本核算工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，這對(duì)于我們來說是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)?，F(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是預(yù)算補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)收入的疊加形式。政府對(duì)醫(yī)院的預(yù)算補(bǔ)貼同比呈下降趨勢(shì)，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足，使本來就面臨重重危機(jī)的國(guó)有醫(yī)院更加舉步維艱。而客觀上醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷卻不斷加重，醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)收入。但是，醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純地追求經(jīng)濟(jì)效益，而且醫(yī)療收費(fèi)是由政府統(tǒng)一定價(jià)的，因此，醫(yī)院提高效益的重點(diǎn)只有借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，力求在資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上有所突破。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，成本核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效。所以，醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院管理者的要求，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要，也是客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求。

三、成本核算的意義

1.成本核算是降低醫(yī)院成本的有效途徑。由于多年來醫(yī)院采用事業(yè)單位的管理模式實(shí)行差額預(yù)算，每年除正常的國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外，還可以從行業(yè)主管部門爭(zhēng)取一部分基建撥款、設(shè)備購(gòu)置專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，造成一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)上沒有壓力，拼命爭(zhēng)投資、爭(zhēng)設(shè)備，但疏于管理，設(shè)備管理家底不清，情況不明，賬、卡、物不符，損壞丟失嚴(yán)重。通過成本核算，可以清楚地看到醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的人力、物力、財(cái)力，能夠嚴(yán)格審核各種消耗是否符合醫(yī)院的開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，找出醫(yī)療管理中存在的不足；有利于節(jié)約支出、減少消耗、提高效益、避免冗員及儀器設(shè)備閑置、浪費(fèi)。這樣，不僅可以降低醫(yī)院運(yùn)行成本和醫(yī)療費(fèi)用，還可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，既符合社會(huì)的要求和病人的根本利益，同時(shí)，也是吸引病人就醫(yī)的重要手段。

2.成本核算是深化醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革的需要。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立和完善、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行、藥品價(jià)格的改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，以及醫(yī)療需求的新變化，客觀上要求拓展與深化、規(guī)范與嚴(yán)格醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理。醫(yī)院實(shí)行成本核算，從會(huì)計(jì)工作上是由預(yù)算會(huì)計(jì)向成本會(huì)計(jì)、管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變；從會(huì)計(jì)制度上，是收付實(shí)現(xiàn)制向責(zé)權(quán)發(fā)生制的根本變革。實(shí)行成本核算后，不論從核算對(duì)象、核算方法、結(jié)賬基礎(chǔ)、賬務(wù)處理等各方面都不同于以往，需要經(jīng)過一系列的改革。這樣，在醫(yī)院成本核算工作開展不斷完善、不斷深化的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)進(jìn)行預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃、控制、分析、評(píng)估，著力建立科學(xué)化、規(guī)范化、理性化的經(jīng)濟(jì)管理體制，使醫(yī)院會(huì)計(jì)走向有組織、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作。

3.成本核算是提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的需要。醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)單位，服務(wù)效益最大化是醫(yī)院的根本出發(fā)點(diǎn)。通過成本核算，以提高勞動(dòng)效益、病床使用率、設(shè)備利用率等各種工作效益，達(dá)到診治病人多、醫(yī)療質(zhì)量高、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用少、社會(huì)效益好的目的；同時(shí)，醫(yī)院自身在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，成本越低、經(jīng)濟(jì)效益越好，以較少的勞動(dòng)消耗取得較大的經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)院實(shí)行成本核算，也為國(guó)家調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，制定正確的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確立合理的補(bǔ)償機(jī)制提供最基礎(chǔ)、最確切的數(shù)據(jù)。

四、成本核算的難點(diǎn)

1.責(zé)任中心的劃分。責(zé)任中心的劃分是為了劃清管理范圍，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任，進(jìn)行業(yè)績(jī)考核；可分為利潤(rùn)中心和成本中心，根據(jù)不同的要求可劃分出不同的責(zé)任中心。既可以按科室、按班組分，也可以按病種、項(xiàng)目分，還可以按服務(wù)類型分。如果責(zé)任中心劃分過粗，達(dá)不到管理的要求，失去成本核算的意義；如果責(zé)任中心劃分過細(xì)，加重了工作量，造成不必要的負(fù)擔(dān)。因此，具體應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況：醫(yī)院管理要求達(dá)到的程度、資料提供的明細(xì)程度、電算化處理數(shù)據(jù)的程度等。

2.內(nèi)部服務(wù)的定價(jià)。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格是醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)責(zé)任中心之間轉(zhuǎn)移中間產(chǎn)品或提供勞務(wù)的結(jié)算價(jià)格。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格的制定是輔助費(fèi)用分?jǐn)偟幕A(chǔ)，直接會(huì)影響到責(zé)任中心責(zé)、權(quán)、利的轉(zhuǎn)移；有利于明確責(zé)任中心的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，有利于責(zé)任中心的業(yè)績(jī)考核，有利于制定正確的經(jīng)營(yíng)決策。因此，如何合理地制定內(nèi)部服務(wù)價(jià)格是成本核算的重中之重。內(nèi)部服務(wù)價(jià)格的制定要以正確反映成本為原則，力爭(zhēng)將其對(duì)科室效益評(píng)估和利益分配的影響因素降至最小，可參考市場(chǎng)價(jià)格，也可采用成本轉(zhuǎn)移的辦法。

3.收入的分配。對(duì)于利潤(rùn)中心來說，取得收入的多少與成本支出的比率（利潤(rùn)率）是考核的重要指標(biāo)。但是，往往一項(xiàng)收入不是由一個(gè)利潤(rùn)中心取得，而是幾個(gè)利潤(rùn)中心合作而來的。所以，要對(duì)多個(gè)利潤(rùn)中心共同取得的收入進(jìn)行分配。分配的標(biāo)準(zhǔn)直接影響到各利潤(rùn)中心的效益、業(yè)績(jī)。因此，確定收入分配的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循誰付出誰受益的原則，參考同行的分配方法，結(jié)合自身的特點(diǎn)，合理制定收入分配的標(biāo)準(zhǔn)。

4.管理費(fèi)用的核算。管理費(fèi)用是行政管理部門為組織管理醫(yī)院而產(chǎn)生的不可避免的行政（后勤）管理成本。目前全國(guó)的大小醫(yī)院均采用按人頭進(jìn)行分配，對(duì)于這一類費(fèi)用的核算是對(duì)行政（后勤）科室等成本責(zé)任中心的業(yè)績(jī)考核；同時(shí)，其受益對(duì)象也包括其他責(zé)任中心，按誰受益誰分?jǐn)偟脑瓌t，因此應(yīng)對(duì)管理費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?。同樣，管理費(fèi)用分?jǐn)偟慕Y(jié)果也會(huì)對(duì)責(zé)任中心的效益評(píng)估產(chǎn)生影響，所以不能單一地采用按人頭分配或按收入分配，而是應(yīng)綜合各方面的影響因素，加以權(quán)重分析，作為分?jǐn)傄罁?jù)。

成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用已經(jīng)得到大多數(shù)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)和肯定，由于醫(yī)院的規(guī)模、內(nèi)外在環(huán)境等因素，目前還沒有一套系統(tǒng)的、完整的、統(tǒng)一的核算體系，存在問題在所難免。

五、成本核算的實(shí)施

1.建立健全成本核算組織。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個(gè)職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院從上到下要建立一個(gè)有序的成本核算組織。以經(jīng)濟(jì)核算部門為成本核算中心，科室、班組配備兼職核算員，形成一個(gè)從上到下，從領(lǐng)導(dǎo)到職工，從行政后勤到臨床醫(yī)技部門，全院全員，互相配合的成本核算系統(tǒng)。單靠財(cái)務(wù)部門成本核算是不可能做好的，我們所做的是利用實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，深入科室收集最基礎(chǔ)的資料，利用科學(xué)的方法計(jì)算每一項(xiàng)工作開展的保本點(diǎn)，以及如何實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化。

2.做好成本核算的基礎(chǔ)工作。首先對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)工作。完善各種原始記錄，健全各科、班組的計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、盤存制度。醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中，要使原始記錄正確，就必須有完善的計(jì)量驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)等制度。醫(yī)院內(nèi)部各種材料物資的收、發(fā)、領(lǐng)、退都要認(rèn)真計(jì)量，并認(rèn)真填寫材料物質(zhì)流轉(zhuǎn)憑證，嚴(yán)格辦理好各種收發(fā)領(lǐng)退手續(xù)。此項(xiàng)工作我們通過上級(jí)主管部門爭(zhēng)取了專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)購(gòu)置電腦及存貨和固定資產(chǎn)軟件，并已安裝使用,對(duì)消耗量大的水電氣等，應(yīng)由專職人員經(jīng)常檢修計(jì)量器具，保證計(jì)量結(jié)果的準(zhǔn)確無誤。

3.制定合理的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)勞動(dòng)，為了完成某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)有時(shí)需要多個(gè)部門的配合與協(xié)助，要明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、班組的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)對(duì)物資在各科室、病區(qū)之間的流動(dòng)，以及相互提供的勞務(wù)采取內(nèi)部結(jié)算的形式進(jìn)行成本核算和管理。

4.科學(xué)確定成本責(zé)任中心。由于醫(yī)院工作的特殊性和復(fù)雜性，科學(xué)合理地設(shè)置成本責(zé)任中心顯得極其重要。成本責(zé)任中心設(shè)置合理，成本的分?jǐn)?、歸集將順利進(jìn)行，成本核算會(huì)真實(shí)反映責(zé)任中心的成本控制結(jié)果;成本責(zé)任中心設(shè)置不科學(xué)，不但會(huì)給成本核算工作帶來一系列問題，也會(huì)影響成本核算的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，使成本核算結(jié)果失去評(píng)價(jià)價(jià)值。

5.醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按其經(jīng)濟(jì)內(nèi)容和用途可劃分以下幾個(gè)方面組成。

（1）工資及附加費(fèi)：包括基本工資、各項(xiàng)補(bǔ)貼、各項(xiàng)保險(xiǎn)、職工福利費(fèi)用和獎(jiǎng)金等。

（2）材料費(fèi)用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。

（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。

（4）臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)：即業(yè)務(wù)費(fèi)用，包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務(wù)支出的費(fèi)用等。

（5）管理經(jīng)費(fèi)：包括行政管理部門的一切費(fèi)用，如辦公費(fèi)、交通旅差、郵電、運(yùn)輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。

（6）其他費(fèi)用。

以上六項(xiàng)作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費(fèi)用開支的如：基建費(fèi)用、專用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴(kuò)大成本項(xiàng)目。

由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)基本上是連續(xù)不斷地進(jìn)行，雖然也受氣候、疾病流行以及天災(zāi)人禍等因素影響，業(yè)務(wù)有忙有閑，也有醫(yī)療“淡季”，但總的說來并不突出。因此在核算過程中，為了簡(jiǎn)便易行，除對(duì)少數(shù)較大的費(fèi)用作“預(yù)提費(fèi)用”和“待攤費(fèi)用”處理外，一般不作過細(xì)的分?jǐn)?，醫(yī)院進(jìn)行成本核算，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的一項(xiàng)極其重要的內(nèi)容和手段，如何使醫(yī)院成本計(jì)算方法，更好地適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和科學(xué)管理的要求，雖然近年來已形成我院自己的一套方案，但是要做好這項(xiàng)工作，仍然需要探索，需要付出艱巨的勞動(dòng)。讓我們?cè)卺t(yī)院成本核算和管理的問題上，共同努力，不斷創(chuàng)新，為加速醫(yī)院的現(xiàn)代化管理作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（作者單位：南京市棲霞區(qū)醫(yī)院 江蘇南京 210046）（責(zé)編：若佳）