不典型結(jié)核?。道`診分析

談黎明

病歷資料

例1患兒，女，9歲。因“雙下肢疼痛、不能行走1周”入院。1周前患兒出現(xiàn)雙下肢疼痛，影響行走，且癥狀漸行加重。外院擬上感治療無(wú)效。查體：T 37.6℃。兩肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢活動(dòng)受限，四肢肌力正常。病理征(-)。血常規(guī)：白細(xì)胞11×109／L，中性0.75。血沉30 mm／小時(shí)。腦脊液正常。先后診斷為幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌炎，治療無(wú)效。后患兒癥狀加重，出現(xiàn)病理征，考慮神經(jīng)根受壓。CT示T12椎體變化，最終赴上海某院手術(shù)證實(shí)T12椎體結(jié)核。

例2患者，女，35歲。因“間歇性咳嗽1年”入院。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，刺激性干咳，胸片無(wú)異常，外院診斷支氣管炎，先后予頭孢類(lèi)、紅霉素抗炎治療，癥狀有減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，煙霧刺激后咳嗽加重。入院查體：T 36.8℃。咽紅，兩肺呼吸音粗，心律齊，余未及異常。入院即作PPD(++++)，痰結(jié)核桿菌涂片陽(yáng)性，后轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院纖支鏡示支氣管內(nèi)膜結(jié)核，刷檢結(jié)核桿菌陽(yáng)性，予抗癆治療1年治愈。

例3患者，男，23歲。因“間歇性尿頻、尿急、尿痛3年”來(lái)院。3年前患者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛癥狀，多次診斷膀胱炎、腎盂腎炎，給予抗炎治療。入院查體：T 37.8℃。心肺無(wú)異常，腹軟，左腰部有叩痛。尿常規(guī)：白細(xì)胞(++++)。B超：左腎輪廓不清。靜脈。腎盂造影：左腎不顯影。后在外院手術(shù)證實(shí)左側(cè)損毀腎、左腎結(jié)核。術(shù)后患者恢復(fù)良好。2年后結(jié)婚生子，隨訪至今健康。

例4患者，男，68歲。發(fā)熱、頭痛、嘔吐1個(gè)月，外院擬診上感、胃炎治療無(wú)效。入院前1天出現(xiàn)意識(shí)障礙。查體：T 38.3℃。意識(shí)模糊，煩躁。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。血沉20mm／小時(shí)。胸片(-)。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞150×105／L，淋巴O.92。腦脊液生化：糖1.2 mmol／L，蛋白2.3 g/L，結(jié)核抗體(TB-Ab)陽(yáng)性。診斷：結(jié)核性腦膜炎。予抗結(jié)核及對(duì)癥治療，15天后并發(fā)腦梗死，最終死亡。

例5患者，女，38歲。發(fā)熱1周，按上感治療無(wú)效，并出現(xiàn)咳嗽癥狀。否認(rèn)結(jié)核接觸史，查體：T 39°C，面色蒼白，咽充血，右下肺呼吸音減低。血常規(guī)：白細(xì)胞12×109／L，中性0.8。胸片右下肺大片密度增高影，考慮右下肺炎，抗感染治療無(wú)效。后作痰檢找到結(jié)核桿菌，確診浸潤(rùn)型肺結(jié)核，改用抗癆治療痊愈。

討論

上述5例均為不典型結(jié)核病例，其中3例為肺外結(jié)核，2例為肺內(nèi)結(jié)核。認(rèn)識(shí)不足、思路狹窄是誤診的主要原因。如例1局限于肌肉疼痛癥狀及后來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)體任。例3則局限于尿路感染的癥狀控制中，忽略了病原菌檢查，造成患者腎臟損毀的嚴(yán)重后果。同時(shí)上述病例均忽視了結(jié)核病病程長(zhǎng)，表現(xiàn)多樣這一重要特點(diǎn)，未能使病人得到及早診治。