肺心病急性期的治療

王　剛

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病急性加重的主要誘因，因此，積極控制呼吸道感染是處理肺心病急性加重期的最重要措施。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對(duì)藥物敏感的測(cè)定結(jié)果選用，但不要受痰菌藥物試驗(yàn)的約束。

未能明確何種致病菌時(shí)，可選用青霉素160萬(wàn)～600萬(wàn)U／日肌肉注射，或慶大霉素12萬(wàn)～24萬(wàn)u／日分次肌肉注射或靜滴。一般需觀察2～3天，如療效不明顯可考慮改用其他種類(lèi)抗菌藥物，如氨芐青霉素2～6 g／日，羧芐青霉素4～10 g／日，林可霉素1.2～2.4 g／日等肌注或靜滴，或羧胺芐青霉素2～4 g／日，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2～4 g／日，分次肌肉注射或頭孢環(huán)已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調(diào)換。

金黃色葡萄球菌感染，可用紅霉素加氯霉素，苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。

綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯(lián)合應(yīng)用。

除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭

采取綜合措施，包括祛除痰液(祛痰藥物、變換體位、拍背、體位引流)，解除氣道平滑肌痙攣(茶堿、B2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等)，持續(xù)低濃度(24％～35％)氧療，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。

祛痰藥稀釋痰液、促進(jìn)排痰，如溴己新(必漱平)可溶解黏液，胰脫氧核糖核酸酶、a-糜蛋白酶等可稀釋膿痰，使之便于咳出。

氨茶堿不僅能使氣道平滑肌舒張，還有強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞及增強(qiáng)膈肌肌力作用，輕者0.1～0.2 g／次，3次／日，重者可靜脈注射，維持血藥濃度10～20 mg／L是安全的。近來(lái)，口服茶堿緩釋片如無(wú)水茶堿300mg，2次／日；葆樂(lè)輝(茶堿緩釋片)O.4 g，1次／日；可維持恒定的血藥濃度，減少用藥次數(shù)，易為多數(shù)患者接受。

晚近有用肝素25～1OO mg或肝素50 mg、654-210 mg加于葡萄糖溶液中每日靜滴，共7～10天，以降低痰及血液黏滯性，解除支氣管痙攣，抗過(guò)敏，但同時(shí)需測(cè)定凝血酶原時(shí)間以免導(dǎo)致出血。

控制心力衰竭

肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者，可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能，控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑，亦能較快予以控制。

利尿劑的應(yīng)用除個(gè)別情況下需用強(qiáng)力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外，并使血?dú)獾秃慨惓？扇〉酶纳?。但?yīng)注意到，使用時(shí)可引起血液濃縮，使痰液黏稠，加重氣道阻塞；電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘發(fā)難治性浮腫和心律失常。如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25mg，1～3次／日，一般≤4天，量多時(shí)可加用10％氯化鉀10 ml，3次／日或加用保鉀利尿劑，如氨苯喋啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需利尿的患者可用呋塞米(速尿)20 mg，肌注或口服。中草藥如復(fù)方五加皮湯、車(chē)前子、金錢(qián)草等，均有一定利尿作用。

洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。

在呼吸功能未改善前，洋地黃類(lèi)藥物療效差，使用時(shí)劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，否則極易發(fā)生不良反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙苷(西地蘭)或毒毛旋花子苷K。如毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0.25 mg，或毛花丙苷O.2～0.4 mg+10％葡萄糖液，靜脈緩慢推注?？诜蟮攸S類(lèi)的劑量，通常采用口服地高辛0.25mg／日，1次給藥法。應(yīng)用小劑量地高辛后，心力衰竭未能滿(mǎn)意控制時(shí)，可加用卡托普利25～75 mg／日，分次服用。要注意血壓、中性白細(xì)胞降低和蛋白尿等不良反應(yīng)。

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴(kuò)張劑在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了一般血管擴(kuò)張劑在肺心病的臨床應(yīng)用。①酚妥拉明：1O～20 mg溶于10％葡萄糖液靜滴，1次／日。也有人主張酚妥拉明與間羥胺(阿拉明)同用防止血壓下降。②硝普鈉：25 mg+1O％葡萄糖溶液500 ml靜滴，1次／日，根據(jù)血壓調(diào)整滴速防止低血壓。③其他：硝酸異山梨酯(消心痛)5～10 mg，每3小時(shí)1次，病情緩解后酌情減量或停用。硝酸甘油O，5～0，6mg，舌下含化，3～6次／日，連用5～10天。酚芐明10～20 mg，3次／日。肼屈嗪50mg，3次／日。卡托普利12.5mg，3次／日。硝苯地平(心痛定)不僅能降低肺動(dòng)脈壓，還能緩解支氣管痙攣，常用量10mg，3次／日。

控制心律失常

除常規(guī)處理外，需注意病因治療，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后，心律失常往往會(huì)自行消失。

對(duì)除去誘因仍未緩解者，可酌情選用以下藥物：對(duì)房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)等，可以使用洋地黃、奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、地爾硫革(硫氮革酮)：對(duì)于室性心律失常，可用奎尼丁、利多卡因、美西律(慢心律)、胺碘酮治療。目前認(rèn)為胺碘酮作用較好，不良反應(yīng)小，可用O.2g，3次／日；恢復(fù)竇性節(jié)律后改為0.1 g，3次／日。

此外，在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，還要注意避免應(yīng)用B阻滯劑普萘洛爾(心得安)等，以免引起支氣管痙攣。

應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

其作用主要是抑制炎癥介質(zhì)釋放，消除氣道非特異性炎癥，減輕氣道黏膜水腫。在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300 mg或地塞米松lO～20 mg+5％葡萄糖溶液500ml靜滴，1次／日，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。