股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折

梁仁根

[摘要] 目的 探討運(yùn)用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 本組19例,男8例,女11例,年齡5O～81歲,平均67.3歲。參照改良Evans股骨粗隆間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分類:穩(wěn)定型2例,不穩(wěn)定型17例。結(jié)果 19例患者中18例得到隨訪。隨訪7～10個月(平均8.5個月),19例患者骨折全部愈合,骨折愈合時間12～15周。髖關(guān)節(jié)功能評定采用Sande標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)14例,良3例,優(yōu)良率為89.47%。結(jié)論 股骨近端鎖定板治療的股骨粗隆骨折具有操作簡便、固定牢靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端鎖定鋼板;股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)28-158-02

股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高,且絕大多數(shù)為老年患者?；颊咄眢w虛弱,常常合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等并發(fā)癥,治療難度大,病殘率和死亡率高。目前國內(nèi)外均主張手術(shù)治療,以減少全身并發(fā)癥和畸形愈合的發(fā)生率。本院2007年8月～2008年11月采用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆骨折患者19例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組19例,男8例,女11例,年齡50～81歲,平均67.3歲。19例骨折中,按受傷類型分類:行走時跌倒摔傷7例,車禍傷5例。參照改良Evans股骨粗隆間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)(IA和IB型為穩(wěn)定型;Ⅱ、Ⅲ型和逆轉(zhuǎn)子間型為不穩(wěn)定型)分類:穩(wěn)定型2例,不穩(wěn)定型17例。

1.2治療方法

骨科牽引床上先行骨折閉合復(fù)位,C臂機(jī)臺下觀察滿意后。取外側(cè)從大轉(zhuǎn)子向下縱行切口,長約5～8cm。切開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌,暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下。對于閉合復(fù)位不滿意特別是逆轉(zhuǎn)子間型骨折暴露小轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè),將骨折遠(yuǎn)端向外牽拉復(fù)位后鋼針臨時固定。選擇適當(dāng)長度鋼板,先用1枚普通螺釘單皮質(zhì)固定鋼板,然后打入近端3枚導(dǎo)針。術(shù)中正側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿意后,擰入3枚自攻鎖定釘股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下10mm處,然后在骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定。C臂X線透視螺釘位置滿意,沖洗創(chuàng)口,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮,1周后主動無負(fù)重功能鍛煉,6周后扶拐逐步負(fù)重活動至骨折愈合后正常行走。

2結(jié)果

19例患者中18例得到隨訪,隨訪時間7～10個月(平均8.5個月)。本組19例患者有3例有輕度頸干角減少,但都骨性愈合,對患髖無明顯影響,骨折愈合時間12～15周。無鋼板斷裂病例。髖關(guān)節(jié)功能評定采用Sande標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)14例,良3例,優(yōu)良率為89.47%。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折,為減輕患者長時間臥床的痛苦引發(fā)的并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量,應(yīng)早期手術(shù)治療并堅強(qiáng)內(nèi)固定被人們逐漸接受。隨著現(xiàn)代交通工具及工業(yè)的發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致的骨折類型較為復(fù)雜,多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折,此類骨折既往多保守治療,采用牽引制動非手術(shù)方法。由于病人長期臥床,易出現(xiàn)很多并發(fā)癥,尤其是合并心、腦病的高齡患者,病死率高,而且療效差。目前觀點(diǎn)是只要能耐受手術(shù),大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。

該處骨折內(nèi)固定的手術(shù)方法很多,常用的內(nèi)固定物可以分為兩類:①板系統(tǒng)?；瑒蛹訅郝葆敿觽?cè)方鋼板DHS、DCS和股骨近端鎖定板;②股骨頭-髓腔髓內(nèi)針,如PFN、Gama釘。在臨床實際應(yīng)用中關(guān)于PFN與DHS的優(yōu)劣性還存在較大的爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,DHS應(yīng)作為首選;不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,PFN應(yīng)作為首選[2]。DHS螺釘對老年骨質(zhì)疏松患者股骨頭的切割作用大,易使螺釘穿出頭外,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[3]。Gamma釘和PFN作為頭狀髓內(nèi)釘系統(tǒng)近年來用于治療股骨粗隆間骨折,由于其是由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成,主釘位于股骨干髓腔內(nèi),較DHS鋼板螺釘偏心固定可以承受更大的應(yīng)力,尤其是彎曲應(yīng)力,可以減少內(nèi)固定斷裂的可能性,對骨折端提供更大的穩(wěn)定性。但易并發(fā)股骨骨折,且不適用髓腔太細(xì)的患者。Gamma釘也不適用嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者,股骨頭的加壓螺紋釘容易切割股骨頭及穿出股骨頭外。

筆者認(rèn)為對于粗隆部骨折內(nèi)固定材料的選擇,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折的類型來選擇,而股骨近端鎖定鋼板對粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者有一定的優(yōu)勢。股骨近端鎖定鋼板的近端有3枚鎖定螺釘成倒“品”或“品”字形經(jīng)過股骨頸成三維匯聚結(jié)構(gòu)固定,既增加抗旋轉(zhuǎn)力又有骨折近端固定和抗拔出作用。鎖定加壓鋼板其螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋,螺釘擰入鋼板孔對骨折進(jìn)行固定的同時,鋼板和螺釘之間通過螺紋連接鎖定成整體,有效避免了螺釘松動的可能性。且3枚鎖定螺釘均承擔(dān)應(yīng)力,減少了對骨的切割,避免了螺釘穿出股骨頭。在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中,螺釘也有較好的結(jié)合力和抗拉力。同時我們強(qiáng)調(diào)手術(shù)中穩(wěn)定的復(fù)位至關(guān)重要。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是建立在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上,只有滿意的復(fù)位,骨折才能趨于穩(wěn)定。不應(yīng)單純依賴內(nèi)固定物的強(qiáng)度。穩(wěn)定的復(fù)位,同時行內(nèi)固定,要比單純依賴內(nèi)固定物本身的強(qiáng)度更顯牢固。反之,有可能發(fā)生內(nèi)固定物在骨內(nèi)的移位或斷裂等不良后果。

通過對本組隨訪結(jié)果分析,筆者個人體會是:(1)股骨近端鎖定板固定股骨粗隆骨折堅強(qiáng)可靠,但對手術(shù)切開前C臂機(jī)下復(fù)位要求較高,必須準(zhǔn)確復(fù)位才能使近端鎖定螺釘置于股骨頸中央偏下的位置。(2)近端鎖定螺釘應(yīng)足夠長,應(yīng)達(dá)到股骨頭的張力性骨小梁和壓力性骨小梁的交點(diǎn)。(3)選擇足夠長鋼板插入遠(yuǎn)端可減少手術(shù)中的出血。(4)老年及骨質(zhì)疏松患者可早期非負(fù)重鍛煉,但負(fù)重應(yīng)在3個月后,防止過早負(fù)重引發(fā)頸干角丟失?？傊?股骨近端鎖定板治療的股骨粗隆骨折具有操作簡便、固定牢靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉云鵬,劉沂. 骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能判定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京:清華大學(xué)出版社,2002:217.

[2] 劉振宇,劉長貴,李強(qiáng). PFN與DCS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的生物力學(xué)研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(12):971.

[3] 陸勇. 動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(11);730-732.

(收稿日期:2009-05-04)