老年急性膽源性胰腺炎治療分析

曹洪軍

[摘要]目的：探討老年急性膽源性胰腺炎的診斷和治療辦法。方法：回顧性分析27例急性膽源性胰腺炎的臨床資料。結果：確診急性胰腺炎27例，其中男性10例，女性17例。急性充血水腫性胰腺炎26例(96.3％)，急性出血壞死性胰腺炎1例(3.7％)。急診或早期手術治療14例，非手術治療13例，均無死亡，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，隨訪時間3個月～4年。結論：B超為急性膽源性胰腺炎的首選檢查辦法，早期診斷和正確治療的患者預后良好，梗阻性急性膽源性胰腺炎宜在24～48h內手術治療。非梗阻性膽源性胰腺炎以保守治療為宜，病情穩(wěn)定后1個月再行延期手術。

[關鍵詞]老年；急性膽源性胰腺炎；治療

[中圖分類號]R656[文獻標識碼]A[文章編號]1674—4721(2009)02(b)—024—02

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是指因各種膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎。近年來發(fā)病率在不斷增加，有報道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎發(fā)病率的60.8％左右。老年急性膽源性胰腺炎患者，各器官功能退化，機體抵抗力差，常合并多種疾病，術后并發(fā)癥多、病死率高。目前發(fā)病機制尚不完全明了，其診斷和治療亦存在爭議。1998年10月～2008年10月綿陽市游仙區(qū)涪江社區(qū)衛(wèi)生服務中心(原綿陽市游仙區(qū)東材醫(yī)院)共診治老年ABP患者27例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1材料與方法

1.1一般資料

本組男性10例，女性17例，年齡55～83歲，平均年齡(62.3±1.7)歲。其中9例合并高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。

1.2臨床表現(xiàn)

本組27例患者均表現(xiàn)為急性持續(xù)性上腹部疼痛，16例有發(fā)熱(59.3％)，其中1例伴休克(3.7％)，6例有黃疸(22.2％)。首次發(fā)病22例，第2次或者第2次以上發(fā)作5例，膽囊已切除者2例。

1.3輔助檢查結果

27例患者均行彩色多普勒檢查，其中20例發(fā)現(xiàn)有膽囊和(或)膽管結石(74.1％)，膽道蛔蟲1例(3.7％)，僅有膽囊炎而無結石2例(7.4％，17例行CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊和，或膽管結石14例(82.4％)。B超和／或CT提示水腫型胰腺炎26例，出血壞死型胰腺炎1例。27例患者均行皿生化檢查，ALT>40 U/L27例(100％)ALT>150 U/L 25例(92.6％)，58例(100％)患者均有血尿淀粉酶增高。

1.4治療方法

14例患者24～48 h行急診手術治療，手術方式為膽囊切除加膽總管探查，T管引流14例。另有2例附加胰包膜切開，小網(wǎng)膜腔引流。13例非手術治療，主要措施：禁食、胃腸減壓，鎮(zhèn)痛、解痙，抑制胰液分泌及抗胰酶療法，補充水、電解質，使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素，積極治療合并癥。隨訪：隨訪時間3個月～4年，平均12個月左右。

2結果

手術治療組：無死亡，并發(fā)癥包括切口感染1例，胰腺假性囊腫1例。術中發(fā)現(xiàn)膽道存在小于5mm結石10例(71.4％)，術中發(fā)現(xiàn)充血水腫型胰腺炎13例，出血壞死型1例。非手術治療組：無死亡，無并發(fā)癥。非手術治療組待病情緩解后1個月延期手術8例，其中腹腔鏡下膽囊切除2例，開腹手術6例。

3討論

ABP的發(fā)病機制：傳統(tǒng)觀點認為膽胰管共同通道阻塞，膽汁返流導致胰管內壓增高，胰蛋白酶激活，胰腺自身消化胰腺腺泡損傷而導致ABP。但在臨床實踐中，有50％左右的患者僅有膽囊結石或肝內膽管結石，而無膽道梗阻，亦無明確排石史，此類患者很難用“共同通道”和“返流學說”來解釋。隨著細胞分子技術的發(fā)展，對ABP的認識有了進一步的提高，認為ABP其實是由膽道疾病引發(fā)的一種全身性疾病，與白細胞過度激活有關，由多種細胞因子和炎癥介質的參與。膽汁返流并非必須條件，ABP不一定存在膽汁反流，單純的膽管十二指腸連接處梗阻并不一定引起膽胰返流。ABP與膽道結石的數(shù)量和性質的無明顯關系，但與膽道結石的大小有重要的關系。本組手術治療的14例患者中，術中發(fā)現(xiàn)膽道存在小于5mm結石10例(71.4％)，由此可見小于5mm結石最容易引起vater壺腹嵌頓或造成oddi's括約肌水腫痙攣狹窄從而導致ABP。

ABP的輔助檢查診斷：B超為ABP的首選檢查方法，但ABP患者普遍腹腔脹氣明顯，B超對膽管下端的小結石較難發(fā)現(xiàn)，本組4例患者B超未能發(fā)現(xiàn)而CT提示膽道下端結石。本組17例患者行CT檢查，14例發(fā)現(xiàn)膽道結石(82.4％)，因此，對于B超未發(fā)現(xiàn)結石的懷疑ABP患者應行CT檢查，在提供膽道病變的影像學的同時還可對胰腺的損害和胰周炎癥的性質和范圍可作出較為可靠的判斷。血生化檢查可為診斷提供較為可靠的指標，ABP患者血直接膽紅素和，或血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)明顯升高。國外有學者認為ALT升高水平與ABP的特異性和陽性呈正相關，ALT>150 U／L95％為ABP。本組25例患者ALT>150 U／L(92.6％)，與國外文獻報道基本一致。

老年ABP的治療：在老年ABP的治療中，臟器功能支持仍是早期治療的主軸，以保守治療為主；準確把握早期外科手術的指征，并嚴格遵循微創(chuàng)原則，以切除病變膽囊、解除梗阻為主。注重并發(fā)癥的治療。目前許多學者都強調，擇期手術的病死率明顯低于急癥手術。高齡不是手術禁忌，并發(fā)癥才是導致患者死亡的主要原因。這說明老年ABP必須根據(jù)患者的臨床特點進行個體化治療，達到最佳治療效果。如果患者年老體弱或全身情況較差，也可考慮在局麻下進行手術。

老年ABP的手術治療時機和手術指征：對ABP的手術治療時機和手術指征的把握，一直存在爭議。本組治療中堅持從胰腺炎發(fā)病機制出發(fā)，遵循“個體，積極，早期”的原則，對有膽道梗阻的老年ABP患者，早期積極手術，手術以解除膽道梗阻為主要目的，一般行膽囊切除或大部切除，去除嵌頓結石，膽總管下端T字管引流，同時沿胃結腸韌帶打開小網(wǎng)膜，探查胰腺，如胰腺僅有充血水腫改變一般不做處理，對于胰腺包膜掀起，膜下有積液，胰腺有壞死，即需切開包膜，作小網(wǎng)膜腔灌洗引流。術前CT檢查對胰腺病變程度的判斷可提供較可靠的依據(jù)。本組14例手術患者，術中發(fā)現(xiàn)充血水腫型胰腺炎13例，出血壞死型1例，無死亡患者，其中出血壞死型ABP患者中并發(fā)胰腺假性囊腫1例?？梢姟霸缙诜e極”的手術可迅速減輕膽道壓力，去除病因，同時切開胰包膜，減壓引流。減輕生物毒性物質引起的全身病變的嚴重程度。防止胰腺進一步向出血壞死演變，這也是對膽道梗阻的老年ABP患者積極早期手術的主要原因。國外有學者認為發(fā)病48 h內通過內鏡下Oddis括約肌切開術較急診手術可降低MOSF或MOF發(fā)生，但內鏡也無法一次解決膽道病因。對無膽道梗阻的ABP患者，本組采取保守治療，在保守治療過程中。需密切觀察病情變化。對于ABP保守治療后延期手術的認識。傳統(tǒng)觀點認為在病情緩解3個月左右再手術解決膽道問題，但時間太長易再次引發(fā)ABP。外國有學者認為非梗阻性ABP患者應該在4周內手術治療，否則易再次復發(fā)。本組有5例患者就是第2次或第2次以上發(fā)生ABP。故病情緩解后1個月左右手術解決膽道問題比較適當。