小腿帶蒂逆行皮瓣修復(fù)足跟足底皮膚缺損的護(hù)理

劉　丹

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.134

嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的足部皮膚缺損常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱及神經(jīng)血管的外露，是皮瓣修復(fù)的最佳適應(yīng)癥。我院自1994年開始先后應(yīng)用小腿帶蒂逆行皮瓣移植修復(fù)足跟、足底皮膚缺損164例，在醫(yī)護(hù)人員的的共同努力下全部成活。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月(平均6個(gè)月)絕大多數(shù)病人無不適感覺，對于足的行走，持重和吸收震蕩等功能無影響，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

本組164例，男98例，女66例；年齡5～60歲，平均35歲，均為機(jī)械性損傷。急診修復(fù)96例，擇期修復(fù)68例。其中足跟102例，前足底58例，全足底4例，均應(yīng)用小腿帶蒂逆行皮瓣修復(fù)效果滿意，術(shù)后半年傷足可直接負(fù)重。

術(shù)前準(zhǔn)備

心理準(zhǔn)備：心理因素能治病，也能致病，此類病人手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后被動(dòng)體位時(shí)間久，難受，生活不能自理，這些對病人打擊很大，病人既擔(dān)心手術(shù)效果，又擔(dān)心術(shù)后功能的恢復(fù)。為此我們要詳細(xì)地向病人及家屬介紹手術(shù)的必要性和重要性、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，耐心解答病人提出的問題，同情關(guān)心安慰病人，幫助其解決實(shí)際困難，使病人情緒穩(wěn)定，在心理上獲得安全感和信任感，消除其緊張、焦慮、恐懼的情緒，能正視自己的疾病，樹立信心，愉快地接受手術(shù)。

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)足跟、足底特點(diǎn)和功能以及損傷程度，一般要求供區(qū)的皮膚質(zhì)地好，要有一定的厚度，能抗震、耐磨、血循環(huán)好，并能恢復(fù)感覺的皮瓣。確定供區(qū)后醫(yī)生用彩筆畫線，作出標(biāo)志，護(hù)士注意不可在此區(qū)作靜脈輸液、抽血等操作。對擇期修復(fù)的病人，要做好術(shù)前供區(qū)及術(shù)區(qū)的皮膚清潔準(zhǔn)備。訓(xùn)練病人床上大、小便以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要，勸其戒煙，做好皮試及交待禁食、禁飲等事項(xiàng)。對于急診修復(fù)的病例，應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，切除所有污染、壞死的皮膚及皮下組織。對于同時(shí)合并深部組織損傷的病例，應(yīng)一期糾正畸形，牢固的骨支架內(nèi)固定，恢復(fù)血管、神經(jīng)肌腱的連續(xù)性。

術(shù)后護(hù)理

病人術(shù)后送監(jiān)護(hù)室，室溫在25℃左右，控制探視，以防交叉感染，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，每日用紫外線消毒30分鐘，并行地面消毒。嚴(yán)禁吸煙，因煙中的尼古丁可致小血管痙攣。

體位護(hù)理：術(shù)后病人需絕對臥床，患肢制動(dòng)，采取側(cè)臥位或仰臥位，抬高患足于心臟5～10cm處，以利于血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。保持患足于功能位，即踝關(guān)節(jié)保持90°的背伸位?；甲闾У倪^高則不利于動(dòng)脈供血；過低則靜脈回流不暢影響足部的血運(yùn)。由于此被動(dòng)體位持續(xù)時(shí)間長病人難以耐受，因此要經(jīng)常協(xié)助翻身，在交換體位時(shí)，囑病人動(dòng)作要輕柔，位置要適當(dāng)，避免皮瓣部受牽拉和受壓。隨時(shí)糾正病人對皮瓣血運(yùn)不利的體位。保持病人的皮膚及床鋪整潔，定時(shí)按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

移植皮瓣的護(hù)理：皮瓣移植術(shù)后，需密切觀察皮瓣血運(yùn)，通過視、觸、膜以及皮溫計(jì)來判斷皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管反應(yīng)。應(yīng)用抗炎、抗凝、抗痙攣三抗治療^[1]。抗炎即合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量肝素鈉，將肝素鈉1/5支(12 500U)加入低分子右旋糖酐500ml或生理鹽水500ml中，緩慢靜滴，先快后慢維持6～7小時(shí)，應(yīng)用肝素時(shí)需準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間和劑量，并注意觀察用藥后全身情況，注意觀察鼻黏膜、口腔黏膜、齒齦的出血，靜脈穿刺點(diǎn)的自發(fā)性出血以及血尿、血便等，定期采血監(jiān)測凝血功能，為準(zhǔn)確給藥和確保治療效果，提供依據(jù)^[2]。皮瓣移植術(shù)后需著重防止吻合血管痙攣、栓塞^[3]，除制動(dòng)、禁煙外，還應(yīng)重視保溫、鎮(zhèn)靜止痛、解痙等治療。

術(shù)后注意保暖、室內(nèi)溫度應(yīng)維持在25℃左右，必要時(shí)用60W烤燈距患肢40～60cm處持續(xù)照射5～10天。以提高局部溫度，促使局部血管擴(kuò)張，減少血管痙攣，改善末梢血運(yùn)。

疼痛或躁動(dòng)可引起血管痙攣，術(shù)后1周內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或止痛藥物，年幼或情緒不穩(wěn)的病人可用亞冬眠療法。氯丙嗪1ml/kg體重肌肉注射，每12小時(shí)1次，成年可加杜冷丁。全身麻醉病人蘇醒時(shí)易出現(xiàn)燥動(dòng)，一旦出現(xiàn)燥動(dòng)，立即將安定靜脈內(nèi)注射，保持安靜。

吻合的血管對血容量不足較敏感，易發(fā)生血管痙攣，術(shù)前和術(shù)中出自血較多者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足血容量，必要時(shí)可輸新鮮全血和血漿。

對有感染或新鮮創(chuàng)傷的病人行一期皮瓣修復(fù)時(shí)，因創(chuàng)傷大，滲出多，在縫合皮膚前皮下須留置引流管。其作用不僅有利于切口滲血(液)的引流，保持其清潔，減少術(shù)后切口血腫形成和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。而且通過直接觀察引流物的量和性質(zhì)，有利于了解和掌握病情的變化，引流管在1～2天后拔出。及時(shí)定期換藥，防止血痂壓迫血管蒂部和皮瓣

健康教育

術(shù)后護(hù)士應(yīng)與病人交談溝通，保持其情緒穩(wěn)定，心情舒暢，并指導(dǎo)其功能鍛煉。

術(shù)后囑病人絕對臥床72小時(shí)，患肢制動(dòng)，密切注意血管危象的發(fā)生，術(shù)后3天無疼痛時(shí)在不影響手術(shù)療效的原則下被動(dòng)活動(dòng)足部關(guān)節(jié)，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)適合病人的功能水平，應(yīng)緩慢平穩(wěn)地完成關(guān)節(jié)現(xiàn)存的最大活動(dòng)度，術(shù)后2周切口愈合就可以拆線，此期是肌組織和肌腱組織水腫期，可增加被動(dòng)活動(dòng)范圍和次數(shù)，做一些理療，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，消除腫脹。術(shù)后3周皮瓣血運(yùn)良好，軟組織愈合可鼓勵(lì)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸和趾屈運(yùn)動(dòng)以及足的內(nèi)外旋活動(dòng)，每日3～5次，每次30分鐘。術(shù)后2～3個(gè)月可持拐下地活動(dòng)，傷足可穿軟底鞋，輕輕接觸地面，但不宜負(fù)重，而后逐漸增加接觸地面的時(shí)間和頻度，并輔助理療，經(jīng)常觀察足底負(fù)重情況，如發(fā)現(xiàn)有紅腫，起瘢痕則立即停止負(fù)重，待完全恢復(fù)與愈合后再開始進(jìn)行鍛煉。

經(jīng)過持拐訓(xùn)練，皮膚耐磨能力有所改善，這時(shí)可穿軟底鞋行走，至術(shù)后6個(gè)月方可完全棄拐負(fù)重行走。8個(gè)月后傷口瘢痕基本軟化，足底感覺已經(jīng)恢復(fù)，即可放心活動(dòng)，早期最好選擇旅游鞋、運(yùn)動(dòng)鞋等^[4]。

參考文獻(xiàn)

1 顧玉東.皮瓣移植臨床顯微外科學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2000:142.

2 何紅霞,倪淑紅,章明霞,等.1例吻合血管肌皮瓣加腓骨移植修復(fù)瘢痕攣縮脛骨缺損的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2004,(39):822-823.

3 杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:675.

4 蔡錦方,丁自海,陳中傳.顯微足外科學(xué).山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:806.