骨盆經(jīng)線的臨床意義

胡　虹

摘 要 本文根據(jù)多年的臨床助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：應(yīng)積極倡導(dǎo)自然分娩，提高正常分娩的技能，特別是提高對(duì)于骨盆的構(gòu)造及其各個(gè)徑線的熟練掌握，方能對(duì)是否陰道分娩作出正確的判斷及處理。

關(guān)鍵詞 骨盆與分娩有關(guān)的部分 骨盆外 內(nèi)測(cè)量

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.091

骨盆與分娩有關(guān)的部分

骨盆傾斜度：婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面形成的角，非妊娠時(shí)為50°～55°，到妊娠晚期增大的子宮向前凸出，為保持孕婦體位平衡，使骨盆傾斜度增加3°～5°。70°以上為骨盆傾斜度過大。將阻礙兒頭入盆，還可因產(chǎn)力方向后移而導(dǎo)致嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷。采取膀胱截石位或使雙腿屈曲緊貼腹部，即可糾正過大的骨盆傾斜度，有利于胎頭入盆，避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。骨盆傾斜度過大的臨床表現(xiàn)是：①懸垂腹；②骶骨上翹；③跨恥征假陽性；④恥骨聯(lián)合低平。

米氏菱形區(qū)：該菱形區(qū)的兩側(cè)頂點(diǎn)為髂后上棘陷凹處，上頂點(diǎn)在第5腰椎棘突下方，下頂點(diǎn)為骶尾關(guān)節(jié)，1851年，由米夏利斯首先描述，故稱為米氏菱形區(qū)。檢查時(shí)孕婦背向檢查者站直，注意其形態(tài)左右是否對(duì)稱，若不對(duì)稱表示骨盆不對(duì)稱——畸形。正常骨盆米氏菱形區(qū)橫徑為9.4cm，上下徑為10.5cm。臨床意義：其縱徑及橫徑可反映骶骨的長(zhǎng)度及寬度，骨盆淺者上下徑縮短。多見于扁型骨盆者。其菱形區(qū)上部變短，徑線越短，骨盆越扁，頂角成鈍角。佝僂病骨盆者因之而使菱形區(qū)上半部的三角消失，僅余下半部三角型。類人猿型骨盆的菱形區(qū)上部徑線變長(zhǎng)，頂角更銳。故此區(qū)對(duì)骨盆形態(tài)有一定的臨床診斷價(jià)值。

骨盆深度：指由入口的髂恥隆突至出口坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的垂直距離，女性骨盆平均為8.5cm，骨盆過深不利于分娩。

恥弓角與弓下廢區(qū)：恥弓角也稱恥骨下角，由恥骨聯(lián)合和恥骨體的下緣、恥骨下支及坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)所形成，正常為90°。其意義：女性與扁平型骨盆的恥弓角寬大。若恥弓角<80°，則骨盆出口面前三角可利用的面積減小，通常把三角內(nèi)未能被利用的面積稱為弓下廢區(qū)。由于恥弓角過小，胎兒娩出主要依賴后三角，容易造成嚴(yán)重的會(huì)陰損傷。過小恥弓角往往伴有骨盆出口橫徑狹窄^[1]。

骶骨：骶骨是骨盆的后壁，其類型，長(zhǎng)度都將影響骨盆各平面的前后徑。①類型：骶骨分直型、淺弧型、中弧型、深弧型、上凸型及鉤型。前4型是按骶骨內(nèi)面弧度深淺不同分類的；上凸型的骶骨上部突出；鉤型骶骨的上部直，下部彎轉(zhuǎn)如鉤狀。其臨床意義：一般認(rèn)為中弧型骶骨最有利于分娩，骶骨上段的弧度有利于胎頭的銜接與下降，下段的弧度有利于胎頭的俯曲與內(nèi)旋轉(zhuǎn)。直型骶骨：因缺乏弧度，妨礙胎頭一系列分娩機(jī)轉(zhuǎn)的進(jìn)行。淺弧型：則界于中弧型與直型之間，對(duì)分娩稍有不良影響。上凸型：骶骨妨礙胎頭的銜接與下降，即使勉強(qiáng)通過，所需時(shí)間必然延長(zhǎng)，一旦通過上凸部分，胎頭即可順利下降。深弧型：骶骨因弧度過大，骶岬與骶骨末端均向前突出，使入口及出口面的前后徑明顯縮短。此種骶骨多發(fā)生于佝僂性骨盆中，不利于分娩。鉤型：骶骨上部直，缺乏應(yīng)有的弧度，妨礙胎頭的下降與銜接；它的下部急驟彎轉(zhuǎn)形成鉤狀，使出口前后徑縮短，妨礙胎頭排出。②長(zhǎng)度差異很大。上凸型骶骨較長(zhǎng)，平均11.4cm，鉤型和深弧型較短，平均長(zhǎng)度分別為10.2cm和9.9cm。其臨床意義：骶骨的長(zhǎng)度代表骨盆后部的深度，骶骨越長(zhǎng)，骨盆越深，越不利于分娩。米氏菱形區(qū)的縱徑能間接的反映骶骨的長(zhǎng)度。前已述及上凸型骶骨最長(zhǎng)，鉤型與深弧型最短。故亦可由骶骨的長(zhǎng)度推測(cè)骶骨與骨盆的類型，扁型骨盆的骶骨一般較短，而猿型骨盆的骶骨則較長(zhǎng)。③翹度：指直立時(shí)骶骨內(nèi)面上下端連線與垂直線形成的角度。其臨床意義：骶骨的翹度與類型和骨盆各個(gè)平面前后徑的長(zhǎng)短關(guān)系很大例如直型骶骨因缺乏應(yīng)有的弧度使入口面以下前后徑縮短。若骶骨翹度較大，則前后徑的縮短不會(huì)太明顯；若翹度較小，則前后徑縮短即較明顯。骶骨翹度與骨盆傾斜度之間也有十分重要的關(guān)系，若傾斜度大，骶骨翹度亦大，則骨盆前后壁的內(nèi)聚現(xiàn)象。若骨盆傾斜度過大而骶骨的翹度不夠大時(shí)即使骨盆前后壁產(chǎn)生內(nèi)聚現(xiàn)象，使骨盆入口面以下一系列前后徑變短。一般產(chǎn)科工作者對(duì)骨盆側(cè)壁內(nèi)聚很重視，而對(duì)骨盆前后壁內(nèi)聚則重視不夠。這一種漏斗型骨盆，中骨盆及出口面前后徑有明顯縮短時(shí)一樣可導(dǎo)致難產(chǎn)。若遇中骨盆及出口平面橫徑較長(zhǎng)時(shí)，雖稍能彌補(bǔ)前后徑短小的不足，但使胎頭持續(xù)在枕橫徑而影響分娩機(jī)轉(zhuǎn)。

骨盆外內(nèi)測(cè)量

骨盆外測(cè)量：是了解骨盆大小時(shí)重要方法之一。雖然它還不能精確的反映骨盆各個(gè)平面的大小，但由于其簡(jiǎn)便、無傷害性，目前尚無其他方法可以取代，所以仍是產(chǎn)前檢查必不可少的內(nèi)容。為測(cè)量的結(jié)果盡可能反映客觀情況，應(yīng)估計(jì)到各種因素的影響，如軟組織與骨質(zhì)厚度，必要時(shí)以內(nèi)測(cè)量校正外測(cè)量，如用對(duì)角徑去校正骨盆入口前后徑，一般用馬丁氏(Martin)骨盆測(cè)量器測(cè)量。

髂前上棘間徑、髂嵴間徑。臨床測(cè)量?jī)蓮骄€的意義是：間接推測(cè)骨盆入口橫徑的距離，在正常情況下，髂棘間徑與髂嵴間徑之間，相差常數(shù)平均為3.2cm。扁型骨盆中髂前上棘間徑與髂嵴間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑較女型的長(zhǎng)，而骶恥外徑則縮短。男型骨盆中髂前上棘間徑較女型的短，但髂嵴間徑與女型相同，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短。猿型骨盆中髂前上棘間徑、髂嵴間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，而骶恥外徑增長(zhǎng)。髂前上棘間徑測(cè)定部位與髂嵴間徑測(cè)定部位之距離在各種類型的骨盆中也有所不同，女型為3cm，扁型≤2cm，男型為3cm，猿型>3cm。佝僂病患者，由于重力影響骨盆變形，髂翼外翻，髂前上棘間徑與髂嵴間徑相差距離縮小，甚至消失，臨床上兩者相差在2cm以下方有診斷意義。

骶恥外徑。其臨床意義：一般將骶恥外徑18cm作為臨界值，<18cm時(shí)要考慮扁平型狹窄骨盆。骨質(zhì)厚薄直接影響骶恥外徑的大小，單用骶恥外徑推斷骨盆入口前后徑誤差較大，故臨床上常以橈尺周徑做為骨質(zhì)厚薄指數(shù)。我國(guó)婦女平均為14cm，>14cm骨質(zhì)偏厚，<14cm骨質(zhì)偏薄。當(dāng)橈尺周徑為14cm時(shí)，骨盆入口前后徑=骶恥外徑-8cm，橈尺周徑每增加1cm，骶恥外徑要多減0.5cm。橈尺周徑每減少1cm則少減0.5cm，如橈尺周徑15cm者減少8.5cm，16cm者減9cm；相反13cm者減7.5cm，12cm者減7cm。

骶恥內(nèi)徑(對(duì)角徑)：正常值為12.5～13cm，減去1.5～2cm即入口前后徑。骨盆入口平面下一系列的前后徑可因骶骨為直型，翹度又不大，而骨盆傾斜度過大時(shí)而縮短。使骨盆前后壁內(nèi)聚成漏斗型，懷疑有這種情況時(shí)最好在作對(duì)角徑之后，將兩指順著骶岬向下直至骶骨末端，所經(jīng)過的任何水平都不應(yīng)觸及骶骨前面，因正常的中骨盆與出口的前后徑均比入口面大，若觸及骶骨證明在這個(gè)水平的前后徑縮短。上凸型骶骨在骶岬下可觸及第2骶岬。

中骨盆前后徑：測(cè)量方法與對(duì)角徑相同。但定點(diǎn)不同，先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后內(nèi)外指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過一節(jié)(約向上1cm)即到測(cè)量的后據(jù)點(diǎn)，骨盆中段前后徑平均值為12.2cm。

坐骨棘間徑：可劃分三級(jí)以表示坐骨棘間徑之長(zhǎng)短：Ⅰ級(jí)坐骨棘較平坦，Ⅱ級(jí)中等度突出，Ⅲ級(jí)為尖銳突出。

中骨盆后矢狀徑：可以坐骨切跡底部寬度代表。如僅能容納2指或不到2指，則屬中骨盆有狹窄，該徑線以肛門指診較為準(zhǔn)確，因此常用肛查了解坐骨切跡寬度。在臨床工作中可借下列標(biāo)準(zhǔn)以診斷中骨盆狹窄：①坐骨棘突出Ⅱ度或Ⅲ度；②坐骨切跡底部寬度≤4.5cm；③恥坐徑，恥骨聯(lián)合下緣至同側(cè)坐骨棘的距離≤8cm；④骨盆出口橫徑<7.5cm。具有其中3項(xiàng)及3項(xiàng)以上即可診斷為中骨盆狹窄^[2]。

參考文獻(xiàn)

1 李巨,主編.產(chǎn)科理論與手術(shù).沈陽:遼寧技術(shù)出版社,1998,8:1-7.

2 重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)編輯.難產(chǎn)與圍產(chǎn).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社,1983:6-15.