踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的早期手法治療

陳東宇

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.041

踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)與受傷機(jī)理

踝關(guān)節(jié)周圍有三組韌帶：①內(nèi)側(cè)副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，起自內(nèi)踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨，主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻。②外側(cè)副韌帶，起自外踝，分三束分別止于距骨前外側(cè)、距骨外側(cè)和距骨后方，又稱距腓橫韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，是踝關(guān)節(jié)最薄弱的韌帶。③下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，分別于脛腓骨下端的前方和后方將脛腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。若內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，將出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定。若外側(cè)副韌帶損傷，將出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)各方向不穩(wěn)定 ^[1]。

踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨無(wú)活動(dòng)余地，但在跖屈位時(shí)，距骨可向兩側(cè)輕微活動(dòng)，故踝關(guān)節(jié)往往在跖屈位時(shí)發(fā)生損傷。

病例的診斷和選擇

外側(cè)韌帶損傷：局部檢查發(fā)現(xiàn)外踝前方有腫脹或明顯壓痛點(diǎn)。如足被動(dòng)外翻時(shí)疼痛加劇，壓痛點(diǎn)在外踝尖及其后下方，多為跟腓韌帶受傷，若在外踝尖的前下方，則為距腓前韌帶受傷。

內(nèi)側(cè)副韌帶受傷：內(nèi)踝韌帶受傷處有明顯的壓痛，被動(dòng)外翻時(shí)疼痛加重，局部有時(shí)可見(jiàn)青紫及腫脹出現(xiàn)。

下脛腓韌帶損傷：外踝前內(nèi)側(cè)壓痛，背伸時(shí)疼痛較明顯。

對(duì)于腫脹畸形較明顯的患者，在體格檢查無(wú)法確診的情況下，需結(jié)合X線片或者M(jìn)R檢查，如果韌帶撕裂嚴(yán)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙不平行、下脛腓分離，或者伴有明顯移位骨折，則不適合采用手法治療。

治 療

初診手法治療：患者坐位，患肢伸直。醫(yī)者立于患側(cè)，用拇指或中指推拿太沖、中封、邱墟、商丘、解溪、內(nèi)庭、申脈、照海等穴位，每穴1～2分鐘，使穴位產(chǎn)生酸、脹、麻等感覺(jué)，達(dá)到解痙鎮(zhèn)痛的作用。如果患者仍比較疼痛，可在合谷、委中針灸瀉法操作1分鐘。待患者疼痛感減輕后，順著損傷韌帶的走向做縱向的抹法操作2分鐘，然后立于患者正面，用左手握住患者足跟，右手拇指在下其余四指相對(duì)握住足背趾處，從外上方向內(nèi)下方作輕度的旋轉(zhuǎn)手法，然后再作相反方向的旋轉(zhuǎn)，來(lái)回3～5遍。再沿患者小腿的縱軸方向作相對(duì)均衡的拔伸、牽引，力量由輕到重，牽引2～3分鐘。在旋轉(zhuǎn)和牽引的過(guò)程中，有時(shí)可聽(tīng)到輕微的挫動(dòng)聲，提示移位的肌健、韌帶、關(guān)節(jié)都已復(fù)位。再用抹法在受傷的關(guān)節(jié)周圍輕柔操作2～3分鐘，最后再輕輕拔伸一下踝關(guān)節(jié)。然后用冰毛巾冷敷20分鐘，再用彈力繃帶作相對(duì)加壓包扎固定。伴有踝關(guān)節(jié)骨折者一定要用夾板或石膏固定。

復(fù)診治療：患者1周復(fù)診，解除固定，先在小腿下段用拿法操作2～3分鐘，令腓腸肌和脛骨肌松弛。然后在損傷韌帶處輕柔抹法操作2～3分鐘。再順著韌帶的走向做縱向的理筋手法5分鐘，如果觸及結(jié)節(jié)樣物可局部按揉1～2分鐘。手法結(jié)束后再令患者抗阻力背伸和跖屈20次左右，程度以稍超出耐受為度，每次5～10秒鐘，最后仍用彈力繃帶固定。一般患者復(fù)診2次，嚴(yán)重者3次。

討 論

踝關(guān)節(jié)為屈戌關(guān)節(jié)，距骨的鞍形關(guān)節(jié)面前寬后窄，背屈時(shí)較寬的距鞍進(jìn)入踝穴，脛腓骨稍分開(kāi)1.5mm，因距鞍較窄，所以踝關(guān)節(jié)稍松動(dòng)易扭傷^[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇，韌帶的撕裂、扭曲引起的關(guān)節(jié)損傷被認(rèn)為是“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，腫脹為離經(jīng)之血瘀阻脈絡(luò)，引起疼痛腫脹。有些觀點(diǎn)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)損傷24小時(shí)內(nèi)禁止按摩,否則會(huì)加重?fù)p傷^[3]，主張用冰敷或外敷中藥消腫。但是筆者認(rèn)為早期在冰敷或使用外用藥的同時(shí),應(yīng)用手法治療此病更有意義。通過(guò)點(diǎn)按諸穴可以行氣活血,通絡(luò)止痛,拔伸搖動(dòng)踝關(guān)節(jié)可以使離槽的筋肌復(fù)位,解除關(guān)節(jié)間隙的軟組織嵌頓，從而使痙攣的肌肉放松,達(dá)到氣血暢通、消腫止痛的作用，而及早指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)可以使患肢避免肌肉廢用性萎縮和肌腱粘連，不僅縮短病程，而且減少了后遺癥。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:889-892.

2 曲綿域.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué).北京:人民體育出版社,2003:864-865.

3 趙勇.手法配合外敷止痛消炎軟膏治療踝關(guān)節(jié)扭傷50例.中醫(yī)外治雜志,2006,15(4):46.