耐多藥肺結(jié)核，危近眉睫

甄靜慧　曾華華

全球耐藥及耐多藥結(jié)核患者中有1/4在中國，我國每年至少有13萬人死于該病，死亡率高居單病種法定傳染病首位。不管醫(yī)院和結(jié)防機構(gòu)存在什么樣的利益掙扎，防治管理難度有多大，可以肯定的是，防治監(jiān)督機制理不順，最終受傷的是那些貧病交加的患者。

“我不能見你，也不能與你通電活，這個名字也是假的。”在網(wǎng)吧與記者網(wǎng)絡(luò)會話時，張勇第一句話就這樣說，“得這種病是不能讓人知道的?！?/p>

即使承諾不透露任何個人信息，但在一個月的調(diào)查采訪過程中，記者通過醫(yī)院、結(jié)核病防治機構(gòu)(下稱結(jié)防機構(gòu))聯(lián)系的所有病人，沒有一個愿意面對媒體。他們在無處不在的歧視面前已經(jīng)成為驚弓之鳥。

張勇打字有點慢，跟記者聊天前他剛在家里掛完水，雙手都腫了，他已經(jīng)很長時間沒有踏進醫(yī)院。為了省錢，他按著醫(yī)生開的藥，到醫(yī)藥公司自己配；年過半百的母親幫他做靜脈注射?！懊看味紨?shù)不清多少次才能插進去。只要一針沒打準就會出血，得停十來分鐘才能繼續(xù)。今天又折騰了一個多小時。”

他記得，有一次針頭一直插不進去，純樸的農(nóng)村母親流著眼淚說，“兒子，你的命怎么這么苦啊”，他咬著嘴唇說，“媽媽，我不疼，繼續(xù)打”，但忍住了痛，卻忍不住傷感的淚水，一家人抱頭痛哭。

“父母苦了一輩子，我不但沒能讓他們過上好日子，還要他們繼續(xù)為我受累?！备糁W(wǎng)絡(luò)，看不到張勇此刻的表情。停頓了一會兒，他又說，“早知如此當初不如一死了之?！?/p>

“全國范圍內(nèi)的肺結(jié)核患者都可以在結(jié)防機構(gòu)得到免費治療，你為何沒有享受到這個政策?”

記者從回答中，明顯可以感到張勇情緒的激動?！?004年第一次患上肺結(jié)核的時候，醫(yī)院根本沒有告訴我可以去結(jié)防所接受免費治療。2005年復(fù)發(fā)時，我已經(jīng)是耐多藥結(jié)核病人，一線藥物對我沒用，國家對二線藥物不免費。我這么窮，根本吃不起那些貴價藥?！?/p>

因貧致病

一個驚人的事實擺在眼前：根據(jù)2000年第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查(下稱流調(diào))報告，中國全人口結(jié)核菌感染率為44.5％，估算全國感染人口5.5億人。也就是說，幾乎每兩個中國人中，就有一個是結(jié)核菌感染者。

在所有結(jié)核病中，只有肺結(jié)核是呼吸道疾病，可以通過空氣接觸傳染。目前我國傳染性肺結(jié)核患者起碼有150萬，肺結(jié)核不但曾影響了數(shù)代中國人的健康，此刻也正無聲無息地潛伏在每個人身邊。

有人稱肺結(jié)核是富貴病，纏綿難治，過去只有有錢人才治得起。但從發(fā)病因素來看，它偏偏卻又是一個由貧窮引起的疾病。

“大多數(shù)肺結(jié)核感染者終身不會發(fā)病，發(fā)病的原因，貧窮和營養(yǎng)不良占了絕大部分。”廣州市胸科醫(yī)院院長、廣州市結(jié)核病防治所所長譚守勇表示。

所謂“因貧致病，因病返貧”——因為貧窮，很多人得了肺結(jié)核，而肺結(jié)核又使他們變得更加貧窮。窮人沒錢治病，疾病源頭得不到控制，就繼續(xù)傳染其他健康人群。

由于中國特殊的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)，地區(qū)肺結(jié)核感染率和發(fā)病率往往呈反比。一般來說，城市因為人口密度大，感染率偏高；而農(nóng)村地區(qū)因為貧窮，發(fā)病率偏高。

從1990年開始，國家就規(guī)定全國各地結(jié)防機構(gòu)對菌陽類(菌涂呈陽性，傳染性強)結(jié)核病進行免費治療；2003年后，免費治療范圍擴大至菌陰類結(jié)核病。同時，但凡到綜合醫(yī)院就診的可疑肺結(jié)核病人都必須由醫(yī)院上報并轉(zhuǎn)診至當?shù)亟Y(jié)防所或慢病中心。

政策的目的是從源頭上控制肺結(jié)核的傳播。但事實上，國家的好事只“做了一半”，由于財政經(jīng)費投入的不足，免費治療的手段、范圍其實有限，在轉(zhuǎn)診機制不暢順的同時，結(jié)防機構(gòu)運作時也難免存在某種微妙的“彈性”。

而最終的結(jié)果是，對不少像張勇這樣的病人來說，“免費治療”變成了鏡花水月，難以從中得到真正的幫助。

1999年，張勇離開廣西老家到深圳一家陶瓷廠打工。陶瓷制造是高污染行業(yè)，車間粉塵很大，很多工人都有呼吸道疾病。2004年夏天，張勇也開始了頻繁咳嗽。

通常來說，咳嗽咳痰超過兩周，就要懷疑肺結(jié)核，可到當?shù)亟Y(jié)防所免費檢查確診，但包括張勇在內(nèi)的大部分外來工根本不了解這些信息。直到某天一陣猛烈咳嗽后，旁人驚恐地說，“你咳血了”，他才趕緊到當?shù)匾患裔t(yī)院就診。

得知自己患的是肺結(jié)核，張勇根本不敢在病歷上填上自己的真實聯(lián)系方式。一個月的藥吃完后，他自己悄悄到藥房再買。但盡管如此，咳血的事傳開后，工廠還是找了個借口把他開除了。

“得了傳染病就會被歧視。”張勇說，為了不讓別人知道自己得過肺結(jié)核，他離開已經(jīng)呆了5年的深圳，在東莞重新找了份工作。當時他唯一感到慶幸的是，吃了兩個月藥，咳嗽的癥狀基本消失了?！拔乙詾椴∫呀?jīng)好了，就沒有繼續(xù)復(fù)診吃藥?！笔獠恢@個輕率的決定徹底改寫了他的人生。

耐多藥結(jié)核，人為的殺手

2005年春天，張勇肺結(jié)核再次復(fù)發(fā)。這次，醫(yī)院將他轉(zhuǎn)診至當?shù)氐慕Y(jié)防所?！斑@時我才知道，原來得了肺結(jié)核可以到結(jié)防所免費檢查治療。”但隨即，醫(yī)生說，由于此前的不規(guī)則治療，他體內(nèi)的結(jié)核菌很可能已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性。

目前市面的抗結(jié)核藥物劃分為兩大類：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及鏈霉素這5種療效較高、價格低廉、毒副作用較小的藥物被歸為一線藥物，其他則為二線藥物。

所謂耐藥結(jié)核病，指的是結(jié)核病人體內(nèi)的結(jié)核菌對一種一線抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥；而一旦患者至少同時對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥，則被稱為耐多藥結(jié)核病。而對一線藥物產(chǎn)生耐藥，意味著患者必須選擇價格昂貴和毒副作用較大的二線藥物治療。其治愈率也由此從90％降低至50～60％左右。也就是說現(xiàn)有條件下一半的耐多藥結(jié)核病人無法治愈。

事實上，雖然目前中國初發(fā)結(jié)核病人治愈率已高達90％，但2006～2007年，全球每年依然有170萬人死于肺結(jié)核；而在中國，每年至少有13萬人死于結(jié)核病，結(jié)核病死亡率位居所有單病種法定傳染病首位。

致命因素就在于“耐多藥結(jié)核”。

服用一線抗結(jié)核藥一個多月，張勇一點好轉(zhuǎn)的跡象都沒有。痰培養(yǎng)和藥敏檢測的結(jié)果顯示，他對五種一線抗結(jié)核藥物全部耐藥?！跋氲娇赡軙溃铱蘖艘煌砩?。第一次治療時還療效很好的藥，怎么突然就無效了呢?！?/p>

譚守勇告訴記者，耐多藥結(jié)核的成因有二：一是感染了耐藥菌株；二是初發(fā)病人經(jīng)過不規(guī)則治療后再復(fù)發(fā)，成為獲得性耐藥結(jié)核。

結(jié)核病人耐藥率高于5％的國家就稱為高耐藥國，2000年流調(diào)顯示，中國的耐多藥率為10.7％。估算全球耐藥及耐多藥結(jié)核患者中有1/4在中國。

其中不規(guī)則治療產(chǎn)生獲得性耐藥是高耐藥的主要成因。

世界衛(wèi)生組織報告指出，目前，每年約有50萬宗耐多藥結(jié)核病新個案，但2007年被測

出病情及通報的，只有不足3萬人，而按國際指引和獲得品質(zhì)保證的藥物來開展治療的，更只有3681人。

2004年，一線藥物對張勇的治療還是有效的，證明他是獲得性耐藥結(jié)核患者。

“中國病人有個很大的特點，依從性相當差?！弊T守勇說?？菇Y(jié)核藥物在治療開始的兩個月是殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生；后4個月是殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)。因此，初發(fā)的肺結(jié)核病人要徹底痊愈，必須連續(xù)服藥半年，有的甚至需要8個月。

但很多病人往往像張勇那樣，在藥物進入抑菌階段時自覺病情有所好轉(zhuǎn)，就自行停藥。此時結(jié)核菌會繼續(xù)生長，當再次復(fù)發(fā)就醫(yī)時，已經(jīng)成為了耐藥性結(jié)核。

要有效減少不規(guī)范用藥的情況，只有實行對每個病人的定點追蹤。但肺結(jié)核病人到綜合醫(yī)院就診，往往很難形成醫(yī)生與病人間的固定聯(lián)系。這就是為什么要設(shè)立各級結(jié)防機構(gòu)，并建立強制性的轉(zhuǎn)診機制的原因。

根據(jù)國家規(guī)定，綜合醫(yī)院只要一接診疑似結(jié)核病人，就必須在網(wǎng)上申報并協(xié)助將其轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的結(jié)防機構(gòu)。而在結(jié)防機構(gòu)里，工作人員會對每一個確診為結(jié)核病的患者進行追蹤，要是病人到期不復(fù)診及取藥，結(jié)防人員會電話追訪，上門送藥，直至其痊愈為止，進而有效減少人為中斷治療產(chǎn)生的獲得性耐藥結(jié)核。

“既然這樣，那么2004年第一次就醫(yī)時，醫(yī)生為什么沒有讓我轉(zhuǎn)診呢?”張勇認為自己的命運多舛與當初那家醫(yī)院有直接關(guān)系，“如果我早點在結(jié)防所了解到多一點知識，如果治療可以免費，就不會中斷治療了?！?/p>

轉(zhuǎn)診背后的利益掙扎

由于張勇不愿提供詳實的個人信息，記者無法從該深圳醫(yī)院及當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)查實當時的轉(zhuǎn)診上報情況。但廣東省結(jié)核病防治所所長鐘球坦承，雖然轉(zhuǎn)診機制已經(jīng)建立多年，實際操作上仍多有不如理想處。

“時常發(fā)現(xiàn)有截留病人?！眲訖C說白了很簡單，就是經(jīng)濟利益。

我國綜合醫(yī)院雖為公立，但都是藥養(yǎng)醫(yī)、自負盈虧。協(xié)助轉(zhuǎn)診對醫(yī)院來說就是眼睜睜流失了一個賺錢的機會。而對于一些貧困地區(qū)的偏遠醫(yī)院，轉(zhuǎn)診甚至成為了他們沉重的經(jīng)濟負擔。

從化是廣州轄下唯一一個山區(qū)縣，總面積1974.5平方公里，境內(nèi)西北到東南最長直線距離約45公里，東北到正南最大距離80公里。

因為幅員廣闊，山區(qū)居多，55萬人口里有40萬都是農(nóng)民，而40萬農(nóng)民里又有1/3月收入低于300元，各鎮(zhèn)村農(nóng)民到市區(qū)慢病中心來一趟相當不容易。

為此，每個鎮(zhèn)村的綜合醫(yī)院都須配備一名醫(yī)生負責結(jié)防工作。但這名醫(yī)生無法從財政專項資金里支取全額薪酬。

“財政每年撥給從化市慢性病防治中心(下稱慢病中心)的結(jié)防專項經(jīng)費是36萬，其中18萬作為人員工資差額補貼。以配備10名專項工作人員計，每人每月工資僅為1500元，遠低于當?shù)蒯t(yī)生的平均工資水平?！睆幕≈行闹魅斡噼F鋒說。

沒有醫(yī)生愿意負責這份工作，醫(yī)院只好強制醫(yī)生輪流兼職。為了糊口，兼職醫(yī)生同時還出診其他病人。一來，醫(yī)生的專注性和專業(yè)性得不到保證，誤診、漏診率難免提高；二來，醫(yī)院協(xié)助轉(zhuǎn)診積極性不高，很多病人又由于地域因素不愿意主動到慢病中心就診。

為了提高肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率，根據(jù)廣東省結(jié)核病流行情況，廣東省每年對各市發(fā)現(xiàn)新增病例的數(shù)目都有死規(guī)定，按照人口分配，每年必須發(fā)現(xiàn)41/10萬的新病例。各市再按人口規(guī)模把任務(wù)分配到各區(qū)縣，從化區(qū)的人口接近55萬，按比例每年需要發(fā)現(xiàn)219例常住人口病例，64例流動人口病例。

早年，從化區(qū)的任務(wù)完成率經(jīng)常達不到理想?！盀榇讼氡M了辦法，最后只好使用行政懲罰手段。”2002年開始，管理部門與各鎮(zhèn)區(qū)綜合醫(yī)院簽訂“協(xié)議”，完成不了任務(wù)的，對院長等負責人實行評優(yōu)和評職稱的一票否決制，慢病中心人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)不轉(zhuǎn)診的情況，對主治醫(yī)生和院長同樣進行一票否決。

行政手段迫使醫(yī)院不得不重視?，F(xiàn)在，對于那些因為經(jīng)濟和交通的原因不肯到慢病中心確診就醫(yī)的患者，鎮(zhèn)醫(yī)院只好派出救護車直接將其送到慢病中心。

“鎮(zhèn)級醫(yī)院每成功轉(zhuǎn)診一名病例，我們就從專項經(jīng)費里補貼他們20元，但其實彌補不了其付出的成本?！庇噼F鋒說。

流動人口是最大難題

這種一票否決的方式，除了從化外，廣州、深圳等地都在使用。情況有了很大改觀，但不能說完全樂觀。“也不能完全怪醫(yī)院，疾病控制的成效與財政投入的力度本來就是成正比的?！庇薪Y(jié)防機構(gòu)人員透露，“不要說是自負盈虧的綜合醫(yī)院，即使是結(jié)防機構(gòu)本身，也存在著一些由財政投入不足引發(fā)的問題?！?/p>

近年各級政府對結(jié)核病防治工作越來越重視，以廣東省為例，專項資金已從1992年的全省200097元增加到2006年的700077元。但在這700073元中，廣州、深圳和省財政三者共占3000萬，其他19個市僅占4000萬元，東西兩翼投入明顯不足，人均防治經(jīng)費不足0.2元人民幣。而相比之下,美國防治結(jié)核病的經(jīng)費標準是人均1美元。

人員工資差額補貼不能滿足綜合醫(yī)院專項人員的薪酬要求，同樣不夠養(yǎng)活結(jié)防機構(gòu)的工作人員。那就導(dǎo)致了兩個結(jié)果：一是結(jié)防隊伍的不穩(wěn)定，學歷偏低。二是留在結(jié)防機構(gòu)的人員必須想辦法從其他方面“創(chuàng)收”。

而創(chuàng)收方式，無非也是從“免費”和“收費”上做文章。

“醫(yī)治一個身體其他指標基本健康的初發(fā)結(jié)核病人，基本抗結(jié)核藥和基本檢查免費，只開一些最便宜的護肝藥，每月治療費用在20元左右。但如果多做幾項檢查，全部采用進口的輔助藥物，則治療贊可高達數(shù)百元，彈性非常大?！?/p>

“不過，像張勇這樣的流動人口在結(jié)防管理上本身也是一個大難題。我們要求醫(yī)院每發(fā)現(xiàn)一個疑似結(jié)核病人就網(wǎng)上上報以便追蹤，但流動人口今天還在深圳，可能第二天就到了東莞了；更何況外來務(wù)工者大多直接住在單位宿舍里，因怕被單位發(fā)現(xiàn)自己得病，根本不敢填上詳實的聯(lián)系方式，追蹤接診和治療期間的監(jiān)督難度非常大?！辩娗蛘f。

然而，不管醫(yī)院和結(jié)防機構(gòu)存在什么樣的利益掙扎，防治管理難度有多大，可以肯定的是，防治監(jiān)督機制理不順，最終受傷的是那些貧病交加的患者。

“免費”還是治不起的病

張勇已經(jīng)享受不到國家的免費治療政策了。

雖然社會都在宣傳免費治療結(jié)核病，但免費的檢查和藥物項目其實是有限的，按照項目統(tǒng)一的化療方案，免費給予初治的肺結(jié)核病人和新發(fā)結(jié)核性胸膜炎病人治療6個月，復(fù)治(復(fù)發(fā))的肺結(jié)核病人治療8個月。

免費檢查項目僅包括：X線胸片一張；痰涂片一次三張；治療前、治療中和療程結(jié)束時的血常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶檢查各一次；治療中和療程結(jié)束時各照x線胸片一張；6—8個月的療程中痰涂片檢查三次(初

治菌陰病人檢查二次)，每次痰涂片二張。

免費藥物則僅包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素5種。

也就是說，當需要用到合并癥項目檢查、輔助藥物以及二線抗結(jié)核藥物時，都需要病人自己付錢?！巴耆赓M基本不可能，因為抗結(jié)核藥對肝臟損害較大，肯定要配合使用護肝藥。”結(jié)防機構(gòu)人員說。

而像張勇這樣已經(jīng)對免費一線藥物全部耐藥的，基本等同于全額自費治療。

藥敏測試顯示，二線藥物中，張勇對其中幾種比較敏感，醫(yī)生建議他服用。但那幾種藥的價格較貴，而且毒副作用很大，需要配合進口輔助藥物?！八阆聛砻總€月將近要1500元，我打工的收入扣除住宿和伙食，剩下的還不到1200元，根本負擔不起。”

最后，他只好選了幾種相對便宜但敏感度低很多的藥。反反復(fù)復(fù)治了一年多，收效甚微，痰菌檢查依然呈陽性。

2005年檢查的時候，只有右上肺有個結(jié)核菌活動形成的陰影；但2007年，X光胸片顯示，左右兩肺上側(cè)都形成了空洞，結(jié)核菌還在向下擴散。

“一直咳嗽、痰多，有點喘，身上上不來勁?！?007年下半年，他身體終于不支，只好辭職住進了醫(yī)院，但結(jié)果令人失望，由東莞再轉(zhuǎn)到深圳治療，短短一年花了3萬多元，病還是沒有起色，錢也花光了。

“最后的治療方案是選擇過去用得比較少的藥，但這些藥都很貴，一天光藥費就要200多元，加上住院床位費和檢查費，每天要400多元?！备改甘抢蠈嵃徒坏霓r(nóng)民，為他已經(jīng)欠下了不少債務(wù)，張勇不愿再給他們增加負擔，斷然決定出院回家治療。于是，就出現(xiàn)了開頭與記者敘述的一幕。

越歧視越危險

現(xiàn)在，張勇已經(jīng)對政策和病情完全絕望。

前段時間從回鄉(xiāng)的老鄉(xiāng)那里聽說，又有兩個東莞的同鄉(xiāng)工友在體檢的時候查出了肺結(jié)核。他不知道那是不是在與自己同吃同住的時候被傳染的。

“如果真是被我傳染的，很有可能一開始就是耐藥結(jié)核，得不到免費治療?！睂Υ怂嗌儆悬c愧疚，“不過，如果不是社會歧視那么嚴重，我用得著刻意隱瞞病情嗎?”

譚守勇稱，肺結(jié)核雖為呼吸道傳染疾病，但只有菌陽病人才具有較強的傳染性，而菌陽病人只要堅持服藥一周左右，大多可以轉(zhuǎn)為菌陰。也就是說肺結(jié)核病人只要休息治療一段時間，完全可以正常工作生活。

但是社會對肺結(jié)核的認識不足及過分歧視，使病人得不到一個寬松的治療環(huán)境，單位一旦發(fā)現(xiàn)病人即刻革除等態(tài)度，令他們不敢透露自己的病情，菌陽情況下不敢請假治療，最終只會在工作生活接觸上傳染更多的正常人。

近日，廣州市胸科醫(yī)院與全球基金組織合作，每年將在廣州選取48例耐多藥結(jié)核病人免費住院治療，不但治療費用全免，甚至提供住院費用。這對無法享受免費治療的耐多藥結(jié)核患者來說無疑是個絕好的消息。但令譚守勇意外的是，他們聯(lián)系的病人，有半數(shù)拒絕接受這個治療。

原因之一是一旦住院治療，他們肺結(jié)核患者的身份就會暴露，將會失去現(xiàn)有的工作。“因貧致病，因病返貧的病人太多，他們要不就是本身已經(jīng)很貧窮，要么是為了治病花光了積蓄，要是失去工作，全家的生活更加沒有保障了?！敝灰惶觳徊〉降瓜?，這些患者還是堅持不住院，堅持用便宜但未必最有效的藥物。

每一個病例，都令人心酸。

耐多藥結(jié)核是世界性的難題，最需要從根源控制，但國內(nèi)偏偏是這一類患者得不到免費和有效的治療。

一份題為《世界抗結(jié)核藥物耐藥性》的報告指出，在耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)病水平達到了有史以來最高峰的同時，已在45個國家發(fā)現(xiàn)了一個新情況——廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)。而目前看來，xDR-TB基本無法得到有效治療。

如果按照結(jié)核病的傳染規(guī)律，一個結(jié)核病人一年傳染10個人，那么十幾年后耐多藥病人在中國將會更多。而一旦耐多藥結(jié)核病向廣泛耐藥結(jié)核病的轉(zhuǎn)變得不到有效遏制，廣泛耐藥結(jié)核病這種原本十分罕見的結(jié)核病則會蔓延。

“不想情況往更壞的方向演變，必須再加大財政投入。好事既然已經(jīng)做了一半，為什么不能做全呢?在極貧困的地區(qū)，很多人竟然是因為吃不起20元的輔助藥物而得不到有效治療，應(yīng)該把所有階段的病人，全部抗結(jié)核藥物及輔助藥物、輔助檢查都納入免費范圍?！睂τ谶@些問題，鐘球顯然已深思熟慮多時，“其次是深化醫(yī)療體制改革，醫(yī)院收支兩條線，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，不再以藥養(yǎng)醫(yī)，徹底消除轉(zhuǎn)診的主觀障礙?！?/p>

據(jù)了解，在深圳，針對結(jié)核病防治最大的難題一一流動人口和貧困人口，結(jié)防機構(gòu)不但給予輔助藥物的免費，有的還給予交通費補貼。改革的速度雖然未如人意，但已在進行之中。