胃癌的相關(guān)癌前疾病

宋奇思

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一。我國屬胃癌高發(fā)區(qū)，每年有15萬至16萬人死于胃癌，其發(fā)病率和死亡率均居全部惡性腫瘤的首位。

胃癌同大多數(shù)其它癌癥一樣，很少直接從正常組織發(fā)生癌變，而是在臨床上出現(xiàn)腫瘤之前，往往要經(jīng)過一個相當(dāng)長的演變階段，即胃癌癌前病變階段。近代研究表明，許多胃癌往往是從胃部某些良性疾病的組織細(xì)胞演變而來。這些胃部良性疾病被稱為胃癌癌前疾??；癌前疾病是一個臨床概念，是指一些發(fā)生癌變危險性明顯增加的臨床情況或疾病。胃癌癌前疾病就是一些與發(fā)生胃癌密切相關(guān)的胃部良性疾病。這些疾病如不經(jīng)有效治療，有可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴Ｄ壳把芯空J(rèn)為，胃癌癌前疾病主要包括慢性萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎、巨大胃粘膜肥厚癥等。

慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎是胃黏膜上皮遭到反復(fù)損害導(dǎo)致黏膜固有腺體萎縮甚至消失的一種消化系統(tǒng)常見病。發(fā)病率隨年齡增長而增高，故中老年人多發(fā)此病。本病可由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，也可兩種并存。臨床癥狀表現(xiàn)為胃腕部疼痛，呈隱痛、脹痛、鈍痛，急性發(fā)作可見劇痛或絞痛。噯氣可頻繁發(fā)作，可伴反酸、燒心。食欲減退甚至沒有食欲，或雖有食欲，但進(jìn)食后或進(jìn)食生冷后即感胃脘部脹滿不適或消化不良。部分病例有大便秘結(jié)或便溏。日久出現(xiàn)身體疲乏無力、神情倦怠等。本病的診斷根據(jù)主要靠胃鏡和病理檢查結(jié)果，臨床癥狀是診斷的參考指標(biāo)；其早期診斷，病理檢查尤為重要。

胃癌的發(fā)生與慢性萎縮性胃炎的關(guān)系非常密切。近代研究認(rèn)為，胃癌的發(fā)生要經(jīng)歷以下過程：慢性淺表性胃炎－慢性萎縮性胃炎－腸上皮化生－不典型增生－胃癌。其發(fā)生率與病史長短及病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。統(tǒng)計資料表明，本病的癌變率約為2.5％；在胃癌高發(fā)區(qū)約為6.6％；在10～20年的隨訪中，平均胃癌發(fā)生率為10％左右。所以，慢性萎縮性胃炎，特別是一些病史較長、病變程度較為嚴(yán)重者，一方面應(yīng)積極進(jìn)行本病的治療，同時要定期接受胃鏡檢查，包括在胃鏡下作多點活組織檢查，以利及時了解病情變化，發(fā)現(xiàn)早期胃癌或排除相關(guān)嚴(yán)重病變。

慢性胃潰瘍

慢性胃潰瘍是指胃黏膜在某些情況下被胃消化液自身消化所造成的潰瘍病變，是一種臨床常見病?？砂l(fā)生于任何年齡，但以中老年為多見。男女發(fā)病率之比為3.6～4.7:1。在胃癌高發(fā)區(qū)，胃潰瘍比十二指腸潰瘍多見。主要臨床癥狀是上腹部疼痛，只有部分患者無疼痛癥狀。一般而言，潰瘍的疼痛較輕，多能忍受，表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛等。疼痛多在餐后0.5～2小時發(fā)作，經(jīng)1～2小時胃排空后緩解。在潰瘍位于胃遠(yuǎn)端幽門者，其疼痛節(jié)律與十二指腸潰瘍相同。胃潰瘍疼痛還具有周期性特點，上腹部疼痛可以持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，有時達(dá)數(shù)月之久，隨之有一段無痛發(fā)作期，往后疼痛又起。如未經(jīng)治愈，則病情可趨嚴(yán)重。其發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，秋末冬初最多，春季次之，夏季少見。此外，胃潰瘍還兼有噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、上腹飽脹、食欲減退等消化道癥狀。在發(fā)展過程中還可能發(fā)生胃出血、胃穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。

慢性胃潰瘍的癌變率約為2％～3％。臨床上，對每一例胃潰瘍都應(yīng)提高警惕，應(yīng)在胃鏡下以多點活檢作病理檢查排除惡變的可能，并在治療后復(fù)查胃鏡，直到胃潰瘍完全愈合為止。

胃息肉

胃息肉是發(fā)生于胃腔黏膜面的一種贅生物，75％以上為增生性，10％～25％為腺瘤性。后者是一種良性腫瘤。本病的發(fā)病年齡較大，男性較女性高出一倍。

息肉呈圓形或半圓形隆起狀，有蒂或無蒂，光滑呈淡玫瑰色，直徑1毫米到1厘米不等，也有大于4厘米者，單發(fā)多見，常位于胃竇部和胃體部。

其早期癥狀常為上腹部輕微疼痛與不適，也可無明顯癥狀；僅在有合并癥時才出現(xiàn)上腹疼痛、惡心、嘔吐或出血。此病因多見于慢性萎縮性胃炎，故常合并低酸，出現(xiàn)惡心、厭食、消化不良、體重下降、腹瀉等癥狀。位于幽門部帶蒂的息肉，如果凸人幽門可引起間歇性幽門梗阻。若伴有反復(fù)出血者，可有缺鐵性貧血的表現(xiàn)。X線鋇餐檢查可顯示胃息肉有明顯的充盈缺損灶。胃鏡是檢查和發(fā)現(xiàn)胃息肉的有效手段，病理組織活檢是辨別其類型的重要方法。

有研究資料表明，約14％的多發(fā)性息肉有惡變性，9％的單發(fā)性息肉有惡變性。在息肉的組織學(xué)結(jié)構(gòu)方面，世界衛(wèi)生組織將胃腺瘤性息肉的組織學(xué)類型，按其癌變率的高低依次分為3個亞型，即乳頭漿腺瘤、管狀乳頭漿腺瘤和管狀腺瘤。胃腺瘤性息肉的癌變率還與腺瘤的體積大小有關(guān)，直徑小于1厘米者為7.5％，1～2厘米者為10％，大于2厘米者約為50％。臨床上，如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉表面出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍，甚至呈菜花狀，基底廣，周圍黏膜增厚，常提示有惡變。此時應(yīng)根據(jù)病理活檢進(jìn)行診斷，有些病例長期跟蹤隨訪十分必要。

巨大胃黏膜肥厚癥

巨大胃黏膜肥厚癥是指胃黏膜過度增生致胃壁增厚的一種疾病，還有慢性肥厚性胃炎、巨大肥厚性胃炎等名稱?？砂l(fā)生于任何年齡，男性多于女性，常見于50歲以上男性患者。主要癥狀有上腹疼痛、食欲堿退、腹瀉、浮腫、體鶯減輕等。腹痛如潰瘍病樣，餐后可緩解。如息肉樣皺襞阻塞幽門，則可發(fā)生嘔吐，有時可出現(xiàn)出血。

本病屬胃癌癌前病變的一種，有明顯癌變的傾向?；加斜静≌?，應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡及病理檢查，必要時可考慮手術(shù)治療。

殘胃炎

殘胃炎是指胃大部分手術(shù)切除后殘胃所發(fā)生的炎癥。因殘胃失卻正常的幽門功能，膽汁容易反流人殘胃腔內(nèi)，破壞了胃黏膜屏障而產(chǎn)生炎癥。統(tǒng)計資料顯示，其發(fā)病率與

手術(shù)方式不同也有關(guān)系，行畢氏Ⅱ式術(shù)(胃大部切除后行胃殘端與空腸吻合)后的發(fā)病率高于畢氏Ⅰ式術(shù)(胃殘端與十二指腸吻合)者。國內(nèi)報告行畢氏Ⅱ式手術(shù)10年后殘胃炎發(fā)病率達(dá)98％；活檢證實其萎縮性胃炎發(fā)病率為76％～85％。

其臨床表現(xiàn)有中上腹持續(xù)性燒灼痛，餐后疼痛加重：有些可伴有嘔吐膽汁的癥狀，嘔吐后癥狀并不能緩解。服制酸藥物也無效。部分患者可產(chǎn)生胃出血、貧血、舌炎和腹瀉等慢性萎縮性胃炎的并發(fā)癥，并常有體重減輕的現(xiàn)象。

殘胃炎有明顯的癌變傾向。近代研究認(rèn)為，胃竇部被切除后，胃泌素和生長抑素的營養(yǎng)作用被削弱，胃黏膜屏障易遭破壞。堿性腸液反流入殘胃，殘胃在腸液和膽汁的侵蝕下，促使胃黏膜上皮溶解、增生、腸上皮化生，繼而可能發(fā)生胃癌；加之殘胃容量小，胃內(nèi)致癌物質(zhì)濃度增高，可增加其致癌活性。

另外，膽汁中的游離膽酸也是一種可致癌的物質(zhì)，增加了對殘胃的致癌作用。有資料報告，殘胃癌的發(fā)生率約20.3％，年齡在40～60歲之間，距首次手術(shù)的時間最短2年，最長25年，平均12.30年。術(shù)后20年以上者殘胃癌發(fā)生率可達(dá)21.4％；畢式Ⅱ式較I式吻合術(shù)后發(fā)生率更高。有研究認(rèn)為，在術(shù)后15年內(nèi)，殘胃癌發(fā)生率逐步增加，至術(shù)后25年以上，其發(fā)生率較普通病人高出6倍以上。因此，間隔時間越長，殘胃癌發(fā)生率越高。