克氏針?shù)摻z張力帶固定術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折４８例療效分析

王　瑜　王善琛

[摘要] 目的 提高克氏針?shù)摻z張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的療效。方法 回顧性分析研究48例克氏針?shù)摻z張力帶固定術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折，尺骨鷹嘴骨折Colton分型，Ⅰ型撕脫型15例，Ⅱ型斜型14例，Ⅲ型橫型16例，TV型粉碎型2例，合并冠狀突骨折1例。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間約30～45min，術(shù)后2～3日即行功能鍛煉，術(shù)后12～14d行傷口拆線，術(shù)后隨訪1～6年，平均3.5年，肘關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)價(jià)：優(yōu)秀率達(dá)95.8％。術(shù)后并發(fā)癥：克氏針退出1例，骨不愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，發(fā)生率為6.25％。結(jié)論 克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)符合尺骨鷹嘴骨折解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制要求，具有操作簡(jiǎn)單、固定有效、早期功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于粉碎型骨折及尺骨冠狀突骨折療效差，應(yīng)盡量避免使用。

[關(guān)鍵詞] 克氏針；張力帶固定術(shù)；尺骨鷹嘴骨折

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-16-03

Analysis of Therapeutic Effect of Kirschner Needle and Steel Wire Tension-band Fixation in Treatment of Olecranon Fracture

WANG Yu1WANG Shanchen2

1.Department of Orthopedics，The First Hospital of Traditional Chinese Medicine in Changde City，Hunan 415000； 2. The General Hospital of Guangzhou，Guangzhou Military Area Command，Guangzhou 510010

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of the olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation. Methods The forty-eight cases with olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation were analyzed and researched，according to the colton typing of the the olecranon fracture：including Ⅰ vulsion type 15 cases；Ⅱ oblique type 14 cases； Ⅲhorizontal type 16 cases；Ⅳ crash type 2 cases；one case conbined with coronal fracture. Results Mean operation time was about 30～45 min，functional exercise performing postoperation was 2 ～3 days， wound cure postoperation was 12～14 days，the postoperation follow-up time was 1～6 years，average time was 3.5 years. the outcome of the elbow joint function by HSS evaluation，excellent and good rate was95.8％ Postoperative complications： one case kirschner needle exit，one case bony disunion and one case raumatic arthritis. Conclusion The olecranon fracture treated with kirschner needle and steel wire tension-band fixation，it is consistent with the anatomy feature and injury mechanism of the olecranon process of ulna fracture，have many advantages，such as operation simple，fixation steady，few postoperative complications，can perform functional exercise early and cure cast low，but have poor effect on crash and coronal fracture，so should avoid to be used as far as possible.

[Key Words] Kirschner needle；Tension-band fixation； Olecranon fracture

尺骨鷹嘴骨折是上肢常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后復(fù)位固定如何直接影響術(shù)后功能的恢復(fù)，對(duì)于尺骨鷹嘴骨折手術(shù)治療目前分為克氏針固定、克氏針?shù)摻z張力帶及尺骨鷹嘴解剖鋼板等三種術(shù)式。

單純的克氏針固定術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷相對(duì)較小，但是固定強(qiáng)度欠佳，易并發(fā)松動(dòng)、退釘、移位、關(guān)節(jié)畸形等不適；尺骨鷹嘴解剖鋼板雖然固定穩(wěn)定，但是術(shù)中軟組織剝離較廣泛、創(chuàng)傷較大，且固定螺釘易突進(jìn)關(guān)節(jié)腔并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)就我科自1998～2006年收治克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴骨折48病例回顧性復(fù)習(xí)研究的應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1材料與方法

本組病例共48例，男女比例2∶1，尺骨鷹嘴骨折按Colton分型[1]，Ⅰ型撕脫型15例，Ⅱ型斜型14例，Ⅲ型橫型16例，Ⅳ型粉碎型2例，合并冠狀突骨折1例。

2結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間約30～45min，術(shù)后第3日即行功能鍛煉，術(shù)后12～14d行傷口拆線，術(shù)后隨訪1～6年，平均3.5年，肘關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)價(jià)[2]：優(yōu)秀率達(dá)95.8％。術(shù)后并發(fā)癥：克氏針退出1例，經(jīng)拔除石膏外固定至骨質(zhì)愈合；骨不愈合1例，再次切開(kāi)植骨尺骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)；并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，口服非甾體類消炎藥緩解癥狀，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25％。尺骨鷹嘴骨折手術(shù)前后的X線片見(jiàn)圖1~4。

3討論

3.1尺骨鷹嘴骨折的解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制

尺骨鷹嘴和其前面的冠狀突共同構(gòu)成半月切跡，尺骨鷹嘴上粗糙面近四方形，有肱三頭肌附著，前面冠狀突有肱肌附著，因此尺骨鷹嘴背側(cè)為張力側(cè)。尺骨鷹嘴骨折大多為波及到半月切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，直接暴力常致橫斷或粉碎性骨折。間接暴力多由肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)附著于尺骨鷹嘴的肱三頭肌猛烈收縮，造成尺骨鷹嘴撕脫骨折，多為斜形或橫形骨折。三維有限元模型分析尺骨鷹嘴力學(xué)特點(diǎn)，亦認(rèn)為尺骨鷹嘴骨折是由肱二頭肌肌力、肱三頭肌肌力和肘關(guān)節(jié)的反作用力共同形成了剪切彎曲應(yīng)力所致，骨折多發(fā)生在尖腰部，骨折線多呈橫形或短斜形[3]。骨折后由于遠(yuǎn)近端屈伸肌肉的附著牽拉，骨折斷端易造成較大移位，骨不愈合率較高。尺骨鷹嘴骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，牢固固定，早期行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉。尺骨鷹嘴的解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制要求骨折治療應(yīng)用張力帶原理固定，任何可抵抗張力的器械均可作為張力帶應(yīng)用，張力帶置于骨折的張力側(cè)，屈曲時(shí)可將張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，從而增加骨折固定的穩(wěn)定性，并可在骨折前緣防止間隙出現(xiàn)[4]。

3.2克氏針張力帶內(nèi)固定手術(shù)方式

手術(shù)取肘后正中切口，充分顯露骨折端后，先將患肘于伸直位行骨折復(fù)位，巾鉗鉗夾臨時(shí)固定，自骨折近端中央部分平行鉆入2枚直徑為1.5mm克氏針做髓內(nèi)固定，其方向略偏向掌側(cè)，針尾留置約5mm，在遠(yuǎn)端骨折塊距骨折線1.5～2.0cm處橫行鉆一骨孔，選用18～22號(hào)鋼絲穿過(guò)骨孔，將鋼絲兩端相互交叉，并穿過(guò)兩克氏針尾部，抽緊鋼絲，骨折部適度加壓，再將克氏針尾端彎曲，擊入近端骨塊中。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)

克氏針進(jìn)針定位：一般在正位片中外、中內(nèi)1/3，側(cè)位片后1/3處進(jìn)針，選此處進(jìn)針既可以避免固定骨質(zhì)不夠引起撕脫導(dǎo)致固定失效，又可避免固定骨質(zhì)過(guò)厚勿進(jìn)關(guān)節(jié)腔影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)兩側(cè)進(jìn)針間距均勻可以使骨折兩端的受力均衡，增加骨折端固定的穩(wěn)定性。另外根據(jù)力學(xué)杠桿原理，尺骨鷹嘴骨折背側(cè)是骨折的張力側(cè)，越靠后側(cè)固定，張力越大，骨折端固定越牢靠。

克氏針進(jìn)針?lè)较颍哼M(jìn)針?lè)较蜃怨钦劢讼虺吖撬枨贿h(yuǎn)端與尺骨上端背側(cè)緣平行進(jìn)入，不交叉，不穿過(guò)骨皮質(zhì)。因?yàn)榻徊婵赡軐?dǎo)致克氏針在髓腔內(nèi)發(fā)生撞碰可能，必然會(huì)調(diào)節(jié)進(jìn)針的位置及方向，此時(shí)骨折兩端的固定應(yīng)力亦會(huì)隨之失衡[5]，可能會(huì)導(dǎo)致一側(cè)骨折端分離力增大，骨折愈合時(shí)間延遲，同時(shí)此位置角度的克氏針在受力時(shí)將在水平方向和垂直方向分別產(chǎn)生分力。當(dāng)肘屈伸活動(dòng)時(shí)，水平力使針孔擴(kuò)大，而垂直力使針上下滑動(dòng)，較易發(fā)生克氏針的松動(dòng)和滑出[6]。穿過(guò)骨皮質(zhì)雖然固定強(qiáng)度增大，但是除了上述因素外，還可能并發(fā)克氏針穿出針尖留置過(guò)長(zhǎng)，損傷周圍附著組織，導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥[7]；同時(shí)由于克氏針不像螺釘有螺紋嵌插固定，固定力較弱，再加之屈伸活動(dòng)時(shí)，針尖周圍肌肉的收縮對(duì)克氏針的作用力可導(dǎo)致針孔松動(dòng)，固定力減弱，針孔擴(kuò)大，進(jìn)一步增加退針的可能性。這與髕骨骨折克氏針張力帶固定方法有所不同，因?yàn)轶x骨整塊骨是松質(zhì)骨，其克氏針固定兩端可以雙向移動(dòng)加壓，尺骨鷹嘴部屬松質(zhì)骨，尺骨上段則屬皮質(zhì)骨，如果兩端同時(shí)固定，固定強(qiáng)度鷹嘴部明顯，根據(jù)力的相互作用原理，必然是應(yīng)力集中向應(yīng)力非集中分散，即尺骨上段向鷹嘴部方向作用力，此作用力亦可增加克氏針退出的可能。

鋼絲、克氏針的粗細(xì)：克氏針、鋼絲的粗細(xì)應(yīng)適宜，一般克氏針直徑1.5mm，鋼絲16號(hào)才能對(duì)抗術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)骨折端的分離力及折彎力，否則克氏針會(huì)彎曲，鋼絲會(huì)發(fā)生斷裂[6]。本組1例術(shù)后第三天克氏針自內(nèi)往外脫出退針，其走行方向未平行，交叉部分經(jīng)雙層皮質(zhì)，導(dǎo)致一側(cè)應(yīng)力不均，針孔松動(dòng)而退出，固定失效而并發(fā)骨不愈合。

橫孔的處理：橫孔位置不能太靠背側(cè)，亦不能太靠前，太靠背側(cè)可能產(chǎn)生背側(cè)骨質(zhì)劈裂，太靠前可能與髓內(nèi)克氏針碰撞[8]。

鋼絲捆綁力度及固定時(shí)患肘位置：鋼絲8字固定前需將鋼絲抽緊理順再擰緊固定，否則固定力將減弱，同時(shí)張力帶不能太緊，太緊有可能使關(guān)節(jié)面嵌插壓縮，太松則達(dá)不到張力帶的作用，應(yīng)以微屈肘位時(shí)骨折無(wú)縫隙為度[8]。一般微屈患肘30°固定，因?yàn)榇宋恢贸吖曲椬毂硞?cè)即可產(chǎn)生張應(yīng)力[9]。

克氏針尾端的處理：將尾端向后上彎曲，再敲擊使克氏針進(jìn)入髓腔稍許，尾端壓入鷹嘴，避免鋼絲脫出及張力帶自動(dòng)解除[6]。

術(shù)后功能鍛煉方式：術(shù)后功能鍛煉不能操之過(guò)急，反之欲速則不達(dá)。術(shù)后第2天可行患指握抓活動(dòng)，術(shù)后第3天開(kāi)始增加患肘屈曲幅度，每天增加5°左右，逐漸加壓，隨著屈曲的幅度逐漸增大，對(duì)骨折端的應(yīng)力加壓亦隨之增加，當(dāng)屈曲至90°功能位時(shí)，一般為骨折后兩周左右，與此同時(shí)原有骨折端開(kāi)始骨質(zhì)吸收，骨折間隙增大，如無(wú)應(yīng)力加壓很可能會(huì)并發(fā)骨折延遲愈合或不愈合，而此時(shí)屈曲位張力帶應(yīng)力則滿足了此方面的微動(dòng)加壓，使骨折端更好地愈合，更好地防止了骨不愈合的發(fā)生。

克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)單，骨膜剝離少，能早期活動(dòng)，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉?？耸厢槒埩?nèi)固定術(shù)的限制：粉碎型骨折及尺骨冠狀突骨折療效差，術(shù)后易移位，固定易失效[10，11]。本組1例粉碎性骨折患者，因經(jīng)濟(jì)原因使用鋼絲張力帶固定術(shù)，術(shù)后骨面不平，畸形愈合，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，生活質(zhì)量差，需長(zhǎng)期服用非甾體類口服藥。

綜上所述，克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)符合尺骨鷹嘴骨折解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制要求，具有操作簡(jiǎn)單、固定有效、早期功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于粉碎型骨折及尺骨冠狀突骨折療效差，應(yīng)盡量避免使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Colton CL. Fractures of the olecranon in adults： classification and management[J]. Injury，1973，5（2）：121-129.

[2] 劉云鵬，劉忻. 骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：205-206.

[3] 齊振熙，何善海. 尺骨鷹嘴三維有限元模型的力學(xué)分析[J]. 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，12（3）：16-18.

[4] 郭應(yīng)祿，祝學(xué)光. 外科學(xué)[M]. 北京： 北京大學(xué)出版社，2003：801-805.

[5] 榮國(guó)威. 骨科內(nèi)固定[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：22-170.

[6] 閔敏. 尺骨鷹嘴骨折術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防[J]. 九江醫(yī)學(xué)，1995，10（2）：20-22.

[7] 郝晨光，邵林，楊大平，等. 經(jīng)雙皮質(zhì)克氏針張力帶治療尺骨鷹嘴骨折術(shù)后前臂旋后功能障礙[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2006，21（7）：550-553.

[8] 楊志明. 骨科常用手術(shù)技巧[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：124.

[9] 齊振熙，何善海. 鉗夾加壓骨定器治療尺骨骨折的三維有限遠(yuǎn)分析[J]. 中國(guó)骨傷，2003，16（8）：459-462.

[10] Nork SE， Jones CB， Henley MB. Surgical treatmentofolecranon fractures[J]. Am J Orthop，2001，30（7）： 577-586.

[11] Swor TM，Watkins JP，Bahr A，et al. Results of plate fixation of type 1b olecranon fractures in 24 horses[J]. Equine Vet J，2003，35（7）： 670 -675.

（收稿日期：2008-09-19）