試論老年患者麻醉的處理措施

陳　浩

中圖分類號：R6142 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-0992（2009）04-079-01

由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，無論施行哪一種麻醉方式都較青壯年危險性大，只有充分估計病情，改善術(shù)前疾病情況，熟練掌握操作技術(shù)，注重老年患者麻醉的心理護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)密觀察，及時處理術(shù)中發(fā)生的情況，才能減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生。

一、注重老年患者麻醉的心理護(hù)理

注重老年患者麻醉的心理護(hù)理，可以增強患者對麻醉手術(shù)的耐受性，亦可以減輕患者因手術(shù)帶來的痛苦?；颊呷胧中g(shù)室后，難免存在恐懼、焦慮心理，應(yīng)適當(dāng)適時分散患者注意力，讓患者覺得有人體貼、關(guān)心。局部麻醉患者，術(shù)前最好適量加用鎮(zhèn)靜催眠藥物，使其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。心理護(hù)理要因人而異，因病而進(jìn)行，注重老年麻醉患者的正確的心理護(hù)理，減輕老年患者的思想顧慮。這樣可以減弱中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮性，增強對麻醉手術(shù)的耐受性，有利于患者身心健康的恢復(fù)。

二、針對不同的患者選擇合適的麻醉方法

老年患者應(yīng)激能力較差，組織對缺氧的耐受性比青年人低。對急危重、心肺功能差、手術(shù)時間長和上腹部手術(shù)患者選用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，這可以獲得充分供氧、鎮(zhèn)痛和肌松，便于手術(shù)操作。應(yīng)盡量采用聯(lián)合用藥，這樣既可減少每一種藥物各自用量，減少副作用，又可取長補短，發(fā)揮每種藥的特點，取得更好的麻醉效果。一般情況大約40%左右的患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴有其他疾病，根據(jù)患者的病情和手術(shù)種類的不同，在積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時，盡量考慮合并疾病，改善心肺功能，使患者處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，老年患者器官代謝功能降低，麻醉耐受差，加之老年人硬膜外腔狹窄，椎間孔閉擴張，回心血量減少，老年患者肺纖維化，肺泡表面張力降低，肺活量減少麻醉中除常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸外，還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。因此，麻醉方法應(yīng)結(jié)合手術(shù)要求根據(jù)病情個體性選擇。針對不同的患者選擇合適的麻醉方法，選擇了連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及局部神經(jīng)阻滯等方法，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg，魯米那0.1mg后入手術(shù)室，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度，全身麻醉的患者還監(jiān)測呼氣末二氧化碳。采用連續(xù)硬膜外麻醉者，穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入。

三、對患有其他病癥的合并癥患者嚴(yán)密監(jiān)控

老年人免疫機能低，手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的明顯變化，加上患有其他病癥的合并癥，因此手術(shù)時應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)控。老年患者多伴有慢性心肺疾病，且代償能力減退，選擇硬膜外阻滯一般用于下腹部、會陰、肛門及下肢手術(shù)，以小劑量低濃度分次給藥。本組的經(jīng)驗是對擇期手術(shù)者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備很重要，須使心肺功能處于最佳狀態(tài)時施行手術(shù)。麻醉要選擇既能滿足手術(shù)要求，又對機體生理干擾輕、安全性最有保障的方法。術(shù)中應(yīng)做好各項記錄，危重患者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，積極處理各種不良反應(yīng)，麻醉時都應(yīng)常規(guī)給氧。老年患者心肺功能貯備不足，最終多會導(dǎo)致術(shù)中缺氧或低血壓，同時老年患者心肺儲備功能差，對圍術(shù)期可能發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)有預(yù)測和相應(yīng)措施。危重或有嚴(yán)重合并癥者，術(shù)畢應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)治療病房，術(shù)后蘇醒延遲或通氣不足不宜積極催醒，應(yīng)適當(dāng)?shù)却尰颊咦匀惶K醒。比如老年人全髖置換術(shù)術(shù)前常常合并糖尿病和其他心血管病患，麻醉和手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝的明顯變化，糖異生作用增強，糖酵解通路酶活性受抑制，內(nèi)生性胰島素敏感性下降等因素導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙，血糖濃度升高。這種應(yīng)激性糖代謝障礙可導(dǎo)致外周組織細(xì)胞對葡萄糖利用下降，影響手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)，嚴(yán)重者可引起酮癥酸中毒，因而，在手術(shù)期應(yīng)當(dāng)設(shè)法減輕這種應(yīng)激反應(yīng)。一般認(rèn)為，適宜的麻醉可減輕各種有害刺激的應(yīng)激反應(yīng)，同時嚴(yán)密監(jiān)控血糖、胰島素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇的變化。

四、注意術(shù)后精神障礙的發(fā)生

據(jù)報道，老年患者術(shù)后精神障礙總發(fā)生率為17.89%，老年患者術(shù)后精神障礙常常是多種因素共同作用的結(jié)果。易發(fā)因素有感染性休克、肺心病、高血壓、糖尿病、心理和環(huán)境因素等，代謝產(chǎn)物、毒素、血壓波動和缺氧，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)易造成損害；而資料中患腫瘤患者占有相當(dāng)大的比例，其術(shù)前或術(shù)后常伴有較重的消耗性體征和代謝、酸堿平衡紊亂，也增加了術(shù)后精神障礙發(fā)生的危險性。促發(fā)因素有應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血、腦血流降低、低血壓、低氧血癥等；這些因素對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使激素分泌增多和對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用而出精神障礙。對于老年患者術(shù)后精神障礙的處理，因臨床表現(xiàn)不同處理各異。大多采取心理治療及根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜、安眠劑或抗焦慮藥物治療，對精神病性癥狀的患者從靜脈給予安定或氯丙嗪等抗精神藥物；對精神病性癥狀的抑郁患者可選用舒必利、阿米替林等藥物；對中毒性精神障礙、意識不清的患者，經(jīng)CT檢查確診者，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況作相應(yīng)處理。結(jié)果大多數(shù)均獲得了滿意療效，1d～7d精神癥狀完全消失，且無復(fù)發(fā)。由于術(shù)前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血壓，術(shù)中、術(shù)后持續(xù)低血壓或低氧血癥的老年患者與術(shù)后精神障礙有顯著相關(guān)；所以在術(shù)中和術(shù)后尤應(yīng)作好精神障礙防治。術(shù)前做好心理安撫工作，術(shù)中加強腦的保護(hù)，術(shù)后重視鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療和心理治療，這樣對預(yù)防老年患者術(shù)后精神障礙具有積極意義。

總之，手術(shù)是外科治療的主要手段，而麻醉是手術(shù)成功的先決條件。無論手術(shù)大小，患者均存在不同程度的恐懼、焦慮、害怕等心理反應(yīng)，又因老年人各臟器呈退行性改變，其生理功能減退，代償能力降低，必將影響圍麻醉期患者的生命體征，帶來一定的風(fēng)險，甚至影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此，對老年人實行麻醉和手術(shù)，應(yīng)考慮到老年性改變，實施麻醉應(yīng)根據(jù)個體的實際情況處理。