醫(yī)保：城鄉(xiāng)難下一盤棋

劉夢羽

1998年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革推進。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作實施。2002年和2005年，農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助的試點工作全面展開。2007年，全國啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點。

10年來，我國從以“免費醫(yī)療”為特征的傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)向社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新型社會醫(yī)療保險制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

根據(jù)衛(wèi)生部公布的“2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況”，我國目前已有10億余人享受到基本醫(yī)療保障。截至2008年9月，我國參加新農(nóng)合的人口達8.14億，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)過億。2007年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達1.8億人。

2009年即將推出的新醫(yī)改，明確提出用三年時間建立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民、農(nóng)民工和大學生的基本醫(yī)保制度的目標。

這一目標讓民眾感到政府改革的信心。

當然，也應該看到，在既有的醫(yī)保體系中，還存在城鄉(xiāng)二元分割的現(xiàn)象，這將成為進一步改革的掣肘。

復雜的棋局

目前，我國的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元化分割的特點，對不同身份的人實行不同的醫(yī)保政策，在參保繳費標準、財政補貼標準、報銷比例、審批項目等醫(yī)保待遇上相差較大。在醫(yī)保領域，衛(wèi)生部門、社會保障部門和民政部門的多頭管理，也帶來了成本高、效率低等問題。

這種與城鄉(xiāng)戶籍制度相對應的醫(yī)保體系，不僅違背了醫(yī)療保險作為社會保險的公平性，而且難以滿足日漸增長的城鄉(xiāng)流動人口的醫(yī)療需求。

2008年12月28日至2009年2月15日，《社會保險法》(草案)對外公開征求意見。其中第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施。”

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌，由理念上升到國家法律層面的“超前性”做法，引起了諸多討論。

全國人大常委、全國人大內(nèi)務司法委員會副主任委員、民建中央副主席、經(jīng)濟學家辜勝阻認為：我國基本醫(yī)療保險體系框架在2007年才開始基本形成，其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之間發(fā)展差距較大。我國的基本醫(yī)療保險這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路亟需考慮。

2009年2月，中共中央黨校科社部社會學教研室向春玲教授表示：在基本醫(yī)療保障層面，應盡可能地強調(diào)社會的公平性，體現(xiàn)公共服務的均衡性。在制度設計上必須打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險制度，逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一管理體制，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系。

事實上，地方政府的試驗也在如火如荼地進行著。

作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的重慶市和成都市，在2007年就開始“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點”的工作。在經(jīng)濟發(fā)達的廣東省惠州市、佛山市、東莞市，浙江省嘉興市，江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市等，以及中西部的甘肅省蘭州市，也都在進行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的試驗。

無論是理論爭鳴還是地方實踐，都從不同方面證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，已經(jīng)是一個無法回避的問題。

激烈的爭論

向春玲在接受《中國報道》專訪時表示：“《社會保險法》(草案)中關于各省區(qū)直轄市根據(jù)實際情況可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的條款還是要堅持的，不能因為存在不同意見，就輕易刪掉。我國每年有1.3億農(nóng)民工在全國流動，每年薪增1300萬農(nóng)民從農(nóng)村走向城市，未來這種趨勢不會變，如果社保、醫(yī)保的制度還受城鄉(xiāng)和地域限制，是不符合市場經(jīng)濟和我國城市化發(fā)展要求的?！?/p>

2008年3月，全國人大代表、中國科協(xié)副主席、上海血液學研究所所長陳賽娟曾建議，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的專業(yè)管理機構，完善管理辦法，提高統(tǒng)籌層次，最大限度地發(fā)揮基金的使用效率。

然而，對于醫(yī)保能否實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有官員和專家認為時機未到。

全國人大常委辜勝阻認為，醫(yī)保有很大的特殊性和復雜性，目前的草案應保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定性，在實踐和立法過程中，不宜過快與城鄉(xiāng)醫(yī)保進行統(tǒng)一，“我們現(xiàn)在實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌絕對不等于統(tǒng)一，要把這兩種不同制度統(tǒng)一的話，后果將是災難性的。”

2009年2月，衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長傅衛(wèi)接受采訪時說，目前將新農(nóng)合納入新保險法的時機并不適宜，《社會保險法》不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。

兩年就2007年4月，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾公開表示，中國不可能采取國外的現(xiàn)成模式，中國特殊的國情決定了在近期不可能實行城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保體系。

截至記者發(fā)稿時，《社會保險法》二審草案剛剛結(jié)束公開征求意見，對于其中的規(guī)定將如何變化，沒有明確答案。而且，新醫(yī)改的具體方案，還未能觀其全貌。

中國社科院拉美研究所所長、社保問題專家鄭秉文在接受本刊記者采訪時表示：“醫(yī)保的改革和衛(wèi)生體制改革聯(lián)系在一起，非常復雜。從研究的角度看，我認為現(xiàn)階段提高統(tǒng)籌層次要比城鄉(xiāng)統(tǒng)籌容易一些?！?/p>

此前，向春玲在重慶、成都等試點城市都進行過調(diào)研，她對記者說：“目前還不能要求全國所有地方都搞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因為原有的一些制度需要改革。但首先要達成共識，用一種全局的、戰(zhàn)略性的眼光來看待和解決這個問題。”

改革思路未明

如今新醫(yī)改方案大局已定，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大幕即將開啟。分析人士認為，該方案最大的進步之處在于，在健全基本醫(yī)療保障體系上更加細化，具有相當強的操作性。

1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009--2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制--改革實施方案》。明確了今后三年的階段性工作目標：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務水平明顯提高，居民就醫(yī)費用負擔明顯減輕，看病難、看病貴問題明顯緩解。會議決定，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；三年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合參保率提高到90％以上；2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元。

有媒體報道，新醫(yī)改方案提到，在有條件的地區(qū)可以推進城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，積極探索醫(yī)保的異地結(jié)算。尤其是對于農(nóng)民工的醫(yī)保問題，如有合同視同普通職工參加職工醫(yī)保，如無合同可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。

未來三年，國家將為深化醫(yī)療改革投入經(jīng)費8500億元。有專家估算，在每年2800億元中，將有1300億元到1400億元用于支付全民醫(yī)保，200億元投入到公共衛(wèi)生，剩下1300億元用于補供方，有700億元主要用于在未來3年內(nèi)擴建、改

建2000所縣醫(yī)院、建設2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并扶持村衛(wèi)生室建設。

而官員變動也為新一輪的醫(yī)改留下了懸念。

新任衛(wèi)生部黨組書記張茅，此前擔任國家發(fā)改委副主任時分管社會發(fā)展司，參與醫(yī)改方案起草、制定。發(fā)改委一位官員透露，在制定醫(yī)改方案時，張茅多次指示發(fā)改委系統(tǒng)認真研究衛(wèi)生規(guī)律，多重視地方實踐。

未來醫(yī)保的改革思路，政府加大投入將成為第一主題，但城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是否會適時實施，具體會采取什么政策，還未可知。

地方實踐的盲點

“我在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的醫(yī)保主要是兩個體系、兩個經(jīng)辦機構、兩套標準。因此，各部門協(xié)調(diào)起來有困難，而且運行成本也很高。這一點對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌試點地區(qū)的影響很大。試點地區(qū)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理機構之后，仍然要接受上級兩個機構的管理，負擔很重?！毕虼毫嵴f。

我國醫(yī)保體系的問題，首先來自管理體制。

根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。這種管理體制使得地方上本來編制吃緊、任務繁重的醫(yī)保經(jīng)辦機構難以應對。

全國人大代表陳賽娟提出：目前，勞動保障部門與衛(wèi)生部門都有各自的醫(yī)保基金管理隊伍，前者在保金的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，后者長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握醫(yī)療服務相關專業(yè)知識，熟悉全國醫(yī)療資源分布情況和國民對醫(yī)療的需求信息。

因此，要改管理體制，誰來主導成了一個關鍵問題。因政策尚未清晰，地方城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的試點地區(qū)出現(xiàn)多種模式。

2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見》，同年10月，重慶市在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開展試點，2008年擴大范圍到21個，目前有26個區(qū)縣成為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的試點。

重慶市的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，特點是“一個平臺，兩個標準”，即依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，制定兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。

但是在實踐中，重慶市遇到了難題，有的試點區(qū)將經(jīng)辦機構掛靠到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，有的區(qū)縣將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民分別納入隸屬衛(wèi)生部門的新農(nóng)合管理中心和隸屬勞動保障部門的醫(yī)保中心，實行分別管理。

要給蓬勃發(fā)展的地方實踐給予指導，還需要更高層面的政策引導。這一改革的難度，超乎很多人的想象。改革勢必會影響各部門的利益分配。各部門更清晰的職能帶來的可能是部門利益的受損。

“由哪個部門主導醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，取決于哪個更有利于醫(yī)療保障改革的發(fā)展?！毕虼毫峤淌谡f。

此外，向春玲表示，重慶市的試點還不是一個非常完善的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險方案和最終制度，因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度沒有納入進來，需要進一步探索。管理體制需要理順，統(tǒng)籌層次需要提高、醫(yī)保體系改革要和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配套，同時還要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設。

如何建立一個既能普惠大眾，又能高效運行的醫(yī)保體系，是一個難題。但難題不等于無解。醫(yī)保的每一步改革，都任重而道遠。