失眠的分類和臨床特征

陳貴海

失眠癥是當(dāng)今社會人們普遍存在的痛苦之一，它可能是除疼痛以外最常見的臨床癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的失眠發(fā)病率在30％左右，嚴(yán)重危害著人民的健康。大多數(shù)人認(rèn)為失眠不是什么嚴(yán)重的疾患，因而忽略了對其規(guī)范的診治，導(dǎo)致許多其他疾患的發(fā)生。基層醫(yī)生應(yīng)對失眠的臨床診療策略全面掌握，以便更好地應(yīng)用于臨床，解除患者的痛苦。

·失眠主要表現(xiàn)為入睡困難或早醒，常伴有睡眠不深與多夢。

·按照病程的長短，失眠可大體上分為兩類，即短暫性失眠(<1周)和慢性失眠(>1個月)。一般而言，連續(xù)超過1周的失眠即具有慢性化的趨勢。

短暫性失眠

對于短暫性失眠，若不屬于倒時差或倒班引起，就屬于調(diào)節(jié)性失眠。這種失眠有明確的誘發(fā)因素，為急性應(yīng)激因子誘導(dǎo)覺醒狀態(tài)突然增高所致。常見應(yīng)激因素包括：應(yīng)激性生活事件，如痛失親人、離異、失業(yè)、住院：睡眠環(huán)境改變，如在不熟悉的環(huán)境中睡眠。

慢性失眠

人群中約10％的人口患慢性失眠。典型的慢性失眠患者早期是偶發(fā)失眠，后來變?yōu)轭l繁失眠，最后才演變?yōu)槊咳帐?。失眠?dāng)日的睡眠時間也是逐漸縮短的。有些慢性失眠患者癥狀還呈現(xiàn)周期性特點(diǎn)。這類患者雖然可以是原發(fā)性失眠，但大多數(shù)是繼發(fā)或伴發(fā)于其他原因的失眠。

原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠約占慢性失眠患者的1／4，急性或隱匿性起病，女性多于男性。又可分為特發(fā)性失眠、反常性失眠和心理生理性失眠。

特發(fā)性失眠：這類失眠通常始于嬰兒期或低齡兒童?；颊唛L期睡眠紊亂，但不能發(fā)現(xiàn)任何明確的病因，占就診失眠患者的10％以內(nèi)?；颊咧髟V入睡起始或睡眠維持困難，或報告睡眠持續(xù)時間不充足。白晝功能受損與睡眠喪失的程度相一致。這類失眠可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)負(fù)責(zé)睡眠一覺醒周期的結(jié)構(gòu)內(nèi)在缺陷有關(guān)。起病隱匿、慢性過程、持續(xù)終身而無緩解期。治療困難，患者可能依賴鎮(zhèn)靜劑或酒精以輔助睡眠?；颊呖芍髟V白晝疲勞，注意和集中困難，發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險增加。診斷依賴于排除其他原因?qū)е碌氖摺?/p>

反常性失眠：這類失眠又稱睡眠狀態(tài)感知不良或主觀性失眠，占慢性失眠者的5％以內(nèi)。通常發(fā)生于中青年人，女性多見。臨床趨于慢性過程，往往主訴失眠數(shù)年。患者雖然主訴有慢性的嚴(yán)重失眠，但沒有與主訴嚴(yán)重失眠相一致的白天功能受損，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢測，不能發(fā)現(xiàn)顯著的睡眠障礙?；颊卟荒艽_切地辨別總睡眠時間，往往高估睡眠潛伏期、低估睡眠時間?；颊呖赡軋蟾婧苌偎呋驇缀跬ㄏ疵?，但白天精力充沛，并不打盹?；颊咴谝归g大部分時間“感知到”環(huán)境或有持續(xù)思維的過程。慢性睡眠紊亂導(dǎo)致情緒障礙，如抑郁或焦慮。患者往往過度使用鎮(zhèn)靜劑。

心理生理性失眠：患者有不適當(dāng)?shù)乃哳A(yù)防行為發(fā)生，最終進(jìn)展成為感覺睡眠紊亂的主要因素。盡管失眠的發(fā)生與某個應(yīng)激因素有關(guān)，但當(dāng)應(yīng)激因素消除后睡眠紊亂仍會持續(xù)很長時間。入睡前，患者易激惹、肌張力增高、精神覺醒伴持續(xù)性闖入式思維，既不能放松身體，也不能停止窮思竭慮，且過度關(guān)注能否入睡。一個惡性循環(huán)是患者非常努力去睡眠一緊張一更覺醒、焦慮一進(jìn)一步降低睡眠傾向。患者分心或不刻意去睡眠時，睡眠卻很容易。有趣的是，患者往往報告在任何其他地方比在自己的睡處睡得好。許多患者有終身間歇性淺或差睡眠史。通常為慢性，若不處理，則可進(jìn)行性加重?；颊甙讜兯咴龆唷⑵诟兄?。發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較大?；颊哂羞^度使用鎮(zhèn)靜劑的傾向。

繼發(fā)性失眠其病因及臨床特點(diǎn)見下文。