改良骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的應(yīng)用

徐學(xué)戰(zhàn)　曾繁密　陳添和

【摘要】 目的 觀察骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手腕背軟組織缺損的臨床效果。方法 收集手背及腕部軟組織缺損并骨骼肌腱外露患者15例，采用寬血管筋膜蒂、蒂部帶皮橋、前臂中下段背側(cè)皮動(dòng)脈以下解剖骨間背血管筋膜蒂以避開(kāi)骨間背側(cè)神經(jīng)等改良措施。結(jié)果 15例皮瓣均成活，隨訪6~12個(gè)月，皮瓣色澤、形態(tài)佳，有保護(hù)性感覺(jué)。結(jié)論 改良骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣較傳統(tǒng)切取方法具有操作簡(jiǎn)單、靜脈回流好、成活率高等特點(diǎn)，便于基層醫(yī)院開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 骨間背側(cè)動(dòng)脈;皮瓣;手術(shù)

前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣由Zancolli于1985年首先提出并應(yīng)用于臨床。路來(lái)金1987年在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道［1］。骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣由于具有組織厚度適中，血管蒂解剖比較恒定，手術(shù)不損害肢體主要血供等特點(diǎn)，目前已廣泛用于修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，但術(shù)中解剖血管蒂操作復(fù)雜，骨間背神經(jīng)與骨間背血管分離時(shí)易受損，且皮瓣靜脈逆行回流不足，易危機(jī)皮瓣成活［2］。筆者對(duì)此方法進(jìn)行改革后，應(yīng)用9例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料 男12例，女3例。年齡19~54歲，手部外傷 11例，手部燒傷2例，手部疤痕切除2例。創(chuàng)面骨骼肌腱均外露，手背部10例，腕部5例。手部外傷12例中，9例急診一期修復(fù)，3例經(jīng)換藥后，二期修復(fù)。

1.2 手術(shù)操作 前臂旋前位放于側(cè)臺(tái)，不驅(qū)血上止血帶，自肱骨外上髁至尺骨頸突橈側(cè)緣連線為皮瓣軸心線，按略大于受區(qū)缺損的大小繪出供瓣范圍。皮瓣面積比缺損大20%。皮瓣近端不超過(guò)肘橫紋，皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)軸位于尺骨頸突近側(cè)2.5 cm。測(cè)量旋轉(zhuǎn)軸至受區(qū)近側(cè)緣的距離，以此確定血管蒂長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)有足夠長(zhǎng)度的血管蒂。為防止靜脈回流障礙，蒂部以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為頂點(diǎn)沿軸線設(shè)計(jì)一狹長(zhǎng)等腰三角形皮橋連至皮瓣遠(yuǎn)端，是皮瓣和蒂部成網(wǎng)球拍狀，保留了淺表靜脈，明道轉(zhuǎn)移后血管蒂也免于受壓，保證靜脈回流如圖1所示。首先沿蒂部按設(shè)計(jì)切開(kāi)至深筋膜層，縱形切開(kāi)至肌肉、肌腱表層，由兩側(cè)向軸心線銳性分離，可將肌膜入其中，至兩肌之間連同肌間隔一同掀起，形成寬約3 cm的筋膜血管蒂。沿前臂皮瓣的兩側(cè)切開(kāi)向軸心游離，深筋膜與皮下固定數(shù)針，在尺側(cè)腕屈肌及小指固有伸肌腱腹交界上下尋找較粗大致皮支-前臂背側(cè)皮動(dòng)脈，在此皮動(dòng)脈近端解剖骨間背動(dòng)脈并予以阻斷，放松止血帶，觀察皮瓣運(yùn)行及出血情況良好后切斷并結(jié)扎近端骨間背側(cè)動(dòng)脈，再觀察遠(yuǎn)端血管的噴血情況和骨間背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，良好說(shuō)明交通支供血好。皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)后蒂部經(jīng)開(kāi)放隧道覆蓋受區(qū)，皮橋搭于供受區(qū)明道之上如圖2所示。供區(qū)中厚植皮。

2 結(jié)果

9例患者皮瓣均一期愈合，均無(wú)靜脈回流障礙癥象。未使用血管擴(kuò)張藥。供區(qū)植皮成活。皮瓣面積4 cm×7 cm~8 cm×10 cm。隨訪3~9個(gè)月，皮瓣色澤正常，外形好不臃腫。有保護(hù)性感覺(jué)，供區(qū)外形尚可。與深部肌肉無(wú)明顯粘連，患者較為滿意。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖 骨間背側(cè)動(dòng)脈在前臂上端發(fā)自骨間背間總動(dòng)脈，有兩條同名靜脈伴行，骨間后動(dòng)脈穿骨間膜的上沿至背側(cè)。經(jīng)旋后肌與拇長(zhǎng)展肌之間行與前臂深淺兩群伸肌之間。與骨間背側(cè)神經(jīng)相伴行。在小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間下行，途中發(fā)出5~13個(gè)皮支，皮支穿過(guò)肌間隔和深筋膜，在皮下組織交織成網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)周圍皮膚，分布可達(dá)動(dòng)脈主干兩側(cè)6~8 cm。在尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌的腱腹交界區(qū)有恒定的前臂背側(cè)動(dòng)脈存在［3］。其中末支與骨間前動(dòng)脈的腕背支相交通。同時(shí)皮支與骨間掌動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的腕背支均有吻合，構(gòu)成網(wǎng)狀關(guān)系。前臂背側(cè)逆行島狀皮瓣血供來(lái)自骨間前動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的腕背支。因骨間背動(dòng)脈與骨間背神經(jīng)在前臂上段伴行緊密，在分離時(shí)需要小心從事，近年有學(xué)者經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究［3，4］，通過(guò)僅切取骨間背動(dòng)脈較低的皮支--前臂背側(cè)皮動(dòng)脈，并以此皮支作為骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的血管蒂，即可保障較高平面的皮瓣成活，避開(kāi)了動(dòng)脈與神經(jīng)伴行緊密的地段，在皮瓣中僅帶有階段性的骨間背側(cè)動(dòng)脈及低位粗大穿支，這是筆者只在前臂中下段解剖血管筋膜蒂的解剖基礎(chǔ)，方便了切取，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在骨間背動(dòng)脈完全變異時(shí)，有學(xué)者將其視為一個(gè)筋膜蒂皮瓣切取，仍然能夠通過(guò)前臂連接式供血結(jié)構(gòu)完全成活無(wú)疑。

3.2 皮瓣的選擇原則是 先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先單個(gè)后多個(gè)，先鄰居后遠(yuǎn)位，先帶蒂后游離。對(duì)手背部缺損，使用游離皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，且風(fēng)險(xiǎn)較大。往往術(shù)后皮瓣臃腫，需再次手術(shù)治療。全部骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣供血豐富，解剖較為恒定，血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)幅度大，無(wú)論從膚色、彈性、厚薄均與手臂相似，修復(fù)后手部外形較好，最大的優(yōu)點(diǎn)是不犧牲前臂主要供血?jiǎng)用}，且符合皮瓣選擇原則。通過(guò)對(duì)皮瓣切取方法的改良，其操作既簡(jiǎn)單又安全，成活率高，特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

3.3 改良后的皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 切取島狀筋膜皮瓣時(shí)將皮瓣延伸至蒂部使之成為梨狀，活在蒂部攜帶一條寬1~2 cm的皮橋呈網(wǎng)球拍狀，皮橋架于受區(qū)與轉(zhuǎn)軸點(diǎn)之間，縫合后能避免筋膜蒂受壓，保證皮瓣供血。筆者的病例蒂部均帶皮橋，術(shù)后皮瓣血循環(huán)均良好，無(wú)靜脈淤血現(xiàn)象。

3.3.2 改良傳統(tǒng)的骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣單純的骨間背側(cè)靜脈血管蒂改造成為含筋膜及血管的較寬的筋膜血管蒂，筋膜蒂內(nèi)豐富的筋膜內(nèi)血管網(wǎng)增加了皮瓣的供血，由于帶有皮橋且將皮橋插于腕部切開(kāi)的明道，使筋膜血管蒂寬松的位于明道內(nèi)，防止血管蒂受壓，有效地改善了皮瓣的靜脈回流減輕了皮瓣術(shù)后腫脹，減少了因靜脈原因造成皮瓣成活率不良的可能。血管筋膜蒂包含了骨間背動(dòng)脈血管從而不必要去分離暴露血管，減少了血管受損的可能性，簡(jiǎn)化操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.3.3 傳統(tǒng)的骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)操作中的難點(diǎn)在于骨間背側(cè)動(dòng)脈與神經(jīng)的分離，在前臂的上段，兩者的關(guān)系較緊密，有時(shí)強(qiáng)行分離會(huì)不可避免地造成損傷。根據(jù)李昶等的實(shí)驗(yàn)研究［3］，骨間背側(cè)動(dòng)脈在較低位有較粗大穿支-前臂背側(cè)皮動(dòng)脈，可保障較高平面的皮瓣成活。根據(jù)其研究，前臂背側(cè)皮動(dòng)脈距尺骨頸突（9.24±1.33）cm，直徑（0.70±0.15）cm。

所以筆者的手術(shù)操作在前臂中下段，在前臂背側(cè)皮動(dòng)脈一下，避開(kāi)了動(dòng)脈與神經(jīng)伴行的緊密地段，在皮瓣中僅帶有節(jié)段性的骨間背側(cè)動(dòng)脈及低位粗大穿支，方便看切取，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 路來(lái)金，王首夫，等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在手術(shù)外科的應(yīng)用.中華顯微外科雜志，1988，11：74-76.

［2］ 羅永湘，曹代成，吳洋管，等.骨間后動(dòng)脈前臂島狀皮瓣與筋膜瓣.中華顯微外科雜志，1989，12（1）：26-27.

［3］ 李昶，白志剛，王潤(rùn)生，等.前臂側(cè)皮動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的解剖與應(yīng)用.中華骨科雜志，2005，25（4）：211-213.

［4］ 李昶，白志剛，王潤(rùn)生,等.前臂側(cè)皮動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(4)：242-245.