重型顱腦外傷的病情監(jiān)測

宋海鋒　毛懷東　魏建彬　黃　斌　莫文慶

【摘要】 目的 探討重型顱腦外傷病情監(jiān)測的項目及意義。方法 回顧性分析本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型顱腦外傷患者的臨床資料。結(jié)果 78例中治愈44例，治愈率56.41%；死亡24例，死亡率30.77%；致殘10例，致殘率12.82%。結(jié)論 嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征、顱腦影像學(xué)、并發(fā)癥變化，為正確診斷、治療提供依據(jù)，分秒必爭地實施有效的搶救治療措施，可降低死亡率、致殘率，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦外傷；病情觀察

重型顱腦外傷病情危重而復(fù)雜，變化快，嚴(yán)重威脅患者的生命，必須嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征、顱腦影像學(xué)、并發(fā)癥變化，及時做出正確判斷，實施有效的搶救治療。本院2007年11月至2008年11月收治的78例重型顱腦外傷患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，男57例，女21例，年齡10-69歲，GCS評分均在3~8分。受傷原因：交通事故58例，墜落傷12例，跌傷8例。

1.2 方法 通過體檢監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔、肢體功能等神經(jīng)系統(tǒng)體征；用自動監(jiān)測儀監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征；動態(tài)監(jiān)測頭CT變化；通過臨床表現(xiàn)、化驗、輔助檢查監(jiān)測并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

手術(shù)治療57例，非手術(shù)治療21例。治愈44例，治愈率56.4%；死亡24例，死亡率30.7%；致殘10例，致殘率12.8%。死亡原因為腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭。

3 討論

重型顱腦外傷病情往往具有多變、易變的特點，常用來監(jiān)測病情的項目如下。

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

3.1.1 意識狀態(tài) 意識變化是判斷顱腦損傷的重要措施之一，分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。要嚴(yán)密監(jiān)測意識障礙的程度及其變化趨勢，Glasgow評分是目前通行的評估方法。每15~30 min進(jìn)行一次GCS評分，如有以下情況常提示顱內(nèi)血腫的可能：GCS評分減少；煩躁不安者突然轉(zhuǎn)為安靜；有昏迷-清醒-昏迷改變；神志轉(zhuǎn)清后，伴有劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)高壓及腦受壓表現(xiàn)；意識障礙進(jìn)行性加重。

3.1.2 瞳孔 瞳孔的變化是反映顱腦損傷程度及病情發(fā)展的重要指標(biāo)，每15~30 min觀察瞳孔一次。如雙側(cè)瞳孔對稱性縮小，多系蛛網(wǎng)膜下腔出血、動眼神經(jīng)受刺激；瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，光反射消失，提示中腦損傷；雙側(cè)瞳孔極度縮小，提示腦橋損傷；腦疝瞳孔典型改變是傷后一側(cè)瞳孔一過性縮小，很快出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，眼球固定，是病情危重表現(xiàn)，應(yīng)立即采取積極搶救措施。

3.1.3 肢體功能 仔細(xì)檢查肢體感覺、運動及反射功能，判斷有無偏癱、單癱。如果患者逐漸出現(xiàn)肢體活動障礙，尤其是繼發(fā)于意識障礙加重和瞳孔改變，則提示病情惡化［1］。

3.2 生命體征監(jiān)測 傷后生命體征的變化，能較早反映顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的情況，每15~30 min測量呼吸、血壓、脈搏一次。

3.2.1 呼吸 腦干損傷時，可出現(xiàn)呼吸紊亂，表淺或不規(guī)則，嚴(yán)重者呼吸停止，注意觀察呼吸頻率、深度和類型。

3.2.2 血壓、脈搏 傷后血壓升高，脈博、呼吸變慢，提示腦受壓、顱內(nèi)壓增高。傷后血壓下降，脈速而弱，呼吸減慢，多為腦干損傷或合并休克。

3.2.3 體溫 傷后高熱，伴意識障礙，多為丘腦下部或腦干損傷所致中樞性高熱，需持續(xù)物理降溫。急性期可出現(xiàn)38℃左右吸收熱，5~7 d后可逐漸下降。如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，或傷后3~4 d始出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)考慮感染所致［2］，注意傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系感染可能性。

3.3 顱腦影像學(xué)監(jiān)測 傷后盡快行第一次頭CT檢查，傷后5~7 d內(nèi)每天行頭CT檢查，如出現(xiàn)意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征等變化時隨時復(fù)查頭CT，主要監(jiān)測內(nèi)容包括：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、中線結(jié)構(gòu)移位或受壓、腦干受壓、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血、腦積水、軸索損傷、腦水腫、缺血性腦梗塞等情況，重點是動態(tài)觀察，判斷有無占位效應(yīng)、手術(shù)指征及指導(dǎo)手術(shù)方案選擇。

3.4 并發(fā)癥監(jiān)測 重型顱腦外傷并發(fā)癥多，可直接影響預(yù)后，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可提高治愈率，降低死亡率。

3.4.1 顱內(nèi)高壓 顱內(nèi)各種原發(fā)性、繼發(fā)性損傷可引起顱內(nèi)的容積代償失調(diào)導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。如不及早發(fā)現(xiàn)及控制，可導(dǎo)致腦灌注壓下降、腦血流量不足、腦代謝障礙、腦電生理活動異常和腦疝形成等嚴(yán)重后果，可直接導(dǎo)致死亡。

3.4.2 低氧血癥 有研究表明腦外傷后曾出現(xiàn)低血壓和低氧血癥的患者預(yù)后明顯較差。連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)，傷后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)60%~70%，如能及時發(fā)現(xiàn)，并盡早采取切實可行的措施以保證穩(wěn)定而充分的通氣，可達(dá)到防治繼發(fā)性腦損害的目的［3］。

3.4.3 電解質(zhì)紊亂 傷后常需使用滲透性脫水利尿劑，血容量補充又不及時、不足，易出現(xiàn)脫水、高鈉血癥、低鉀血癥，各種電解質(zhì)紊亂均可出現(xiàn)，使原有病情加重。

3.4.4 糖代謝異常 傷后由于急性應(yīng)激、輸入葡萄糖液體等因素，易出現(xiàn)高血糖，影響預(yù)后。

3.4.5 應(yīng)激性潰瘍 腦外傷后由于下丘腦功能紊亂、急性應(yīng)激、交感神經(jīng)過度興奮，可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，甚至出血，輕者僅表現(xiàn)為排黑便，重者可出現(xiàn)嘔血，甚至失血性休克。

3.4.6 癲癇發(fā)作，甚至持續(xù)狀態(tài) 癲癇發(fā)作時可導(dǎo)致血壓、顱內(nèi)壓波動，呼吸異常，機體耗氧量增加，誘發(fā)或加重顱內(nèi)出血，使腦外傷的病情加重，注意防治癲癇，盡快控制持續(xù)狀態(tài)。

3.4.7 腦血管痙攣 這是顱腦損傷后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，決定預(yù)后的重要因素，它影響腦血流，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不足，引起相應(yīng)受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織產(chǎn)生缺血性腦梗塞，最終導(dǎo)致死亡。因顱腦外傷而死亡的病例中，發(fā)現(xiàn)90%有缺血性腦梗死［4］。

3.4.8 肺部感染 重型顱腦外傷中后期，肺部感染成為主要并發(fā)癥和死亡原因。患者因中樞性呼吸功能障礙引起呼吸異常，咳嗽反射減弱或消失，排痰功能減弱，尤其是建立人工氣道后，呼吸道防御功能降低，易出現(xiàn)誤吸而導(dǎo)致肺部感染。

對重型顱腦外傷患者嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征、顱腦影像學(xué)、并發(fā)癥等情況的變化，及時作出正確判斷，為正確診斷、治療提供依據(jù)，分秒必爭地實施有效的搶救治療措施，可降低死亡率、致殘率，提高生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 鄭冬莉．對顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與評價．西南軍醫(yī)，2007，9（5）：136-137.

［2］ 謝永肖．重型顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12（15）：132-133.

［3］ 趙洪洋．神經(jīng)外科學(xué)新進(jìn)展．湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：42-54.

［4］ Romer B，Bellner J，Kongstad P et al．Elevated Transcranial Doppler flow velocities after severe head injury：cerebral vasospasm or hyperemia．J Neurosurg，1996，85：97.