妊娠高血壓綜合征圍術(shù)期麻醉分析

張玉慶　高凌雁

妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）系產(chǎn)科危及母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。采取剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠是治療妊娠末期妊高征的有效措施，但妊娠本身對(duì)母體的生理影響及妊高征所致的各種并發(fā)癥使得手術(shù)麻醉變的復(fù)雜，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。

1 妊高征的病因

有關(guān)妊高征的病因至今尚未完全闡明。目前公認(rèn)的說(shuō)法是：由于遺傳方面的某些缺陷導(dǎo)致母-胎免疫功能失調(diào)，胎盤(pán)缺血、缺氧或免疫病理反應(yīng)引起毒性因子產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮，引起全身小動(dòng)脈痙攣，從而發(fā)生妊娠高血壓綜合征。

2 妊高征的病理生理

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 表現(xiàn)為高度易激惹性，如頭痛、視力障礙及病理反射亢進(jìn)等，其嚴(yán)重程度并不肯定與高血壓的嚴(yán)重程度一致。妊高征死亡的孕婦中有30%~40%是由于發(fā)生了腦出血。

2.2 心血管系統(tǒng) 持續(xù)收縮壓大于18.7 kPa（140 mm Hg）或持續(xù)性舒張壓大于12.0 kpa（90 mm Hg）。盡管患者體內(nèi)總的水分和鈉的含量增加，但由于體液和蛋白質(zhì)從血管轉(zhuǎn)移至血管外，結(jié)果導(dǎo)致血容量不足，嚴(yán)重者血容量缺失可達(dá)40%，而且出現(xiàn)低蛋白血癥和外周水腫。嚴(yán)重妊高征者由于心室功能障礙、膠體滲透壓降低、血管內(nèi)靜水壓增高和肺毛細(xì)血管滲透性增加出現(xiàn)肺水增多傾向，約20%可以發(fā)生肺水腫。由于心臟前負(fù)荷及心搏量降低和左心室后負(fù)荷升高，可發(fā)生心力衰竭。

2.3 凝血 妊高征患者最常見(jiàn)的凝血功能障礙是相對(duì)性血小板減少（100~150）×109/L，盡管血小板計(jì)數(shù)正常，但功能可能受損。嚴(yán)重時(shí)患者凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間延長(zhǎng)。

2.4 腎臟 由于腎小球血管收縮以及腎小球上皮細(xì)胞腫脹和纖維沉積，可以出現(xiàn)腎功能異常，表現(xiàn)為腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，血尿素氮和肌酐水平升高。

2.5 肝臟 肝血流量減少，可出現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性酶酸升高。

2.6 胎盤(pán) 胎盤(pán)低灌注，可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

3 術(shù)前治療

目前重度妊高征的治療仍然以對(duì)癥治療為主，即解痙、降壓、擴(kuò)容和預(yù)防各種并發(fā)癥如DIC、腦血管意外、肝腎功能損害等。

3.1 降壓 藥物降壓要求將舒張壓控制在90~100 mm Hg，收縮壓控制在140~160 mm Hg，平均動(dòng)脈壓控制在125 mm Hg；但要避免血壓驟降至130/80 mm Hg以下，否則可能因?yàn)樽訉m胎盤(pán)灌注不足而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。常用藥物：肼屈嗪、拉貝洛爾、甲基多巴、酮色林等，藥物選擇需注意其不良反應(yīng)對(duì)母體、胎兒的影響。

3.2 解痙 解痙治療一直是重度妊高征治療的最重要的一環(huán)，因此，硫酸鎂仍然是治療重度妊高征的首選藥。由于硫酸鎂的有效治療濃度與毒副反應(yīng)的血鎂相差甚窄，有效血鎂濃度1.7~3.0 mmol/L（4.2~7.2 mg/dl）毒副反應(yīng)的硫酸鎂濃度為3.4 mmol/L，故臨床使用風(fēng)險(xiǎn)較大。為減少硫酸鎂的用量，聯(lián)合應(yīng)用新利尿合劑是目前應(yīng)用較多的妊高征解痙方案，硫酸鎂15~20 mg/d加入葡萄糖注射液中靜脈滴注；呋塞米60 mg，多巴胺20 mg，酚妥拉明10 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注。

3.3 擴(kuò)容 重度妊高征的另一個(gè)重要的病理生理特征是相對(duì)低血容量和血液濃縮，因此，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療對(duì)重度妊高征有幫助。擴(kuò)容治療指征：紅細(xì)胞比容>0.35,全血黏度比值>3.6~3.7或血漿黏度>1.6，擴(kuò)容治療還必須嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，避免肺水腫和心力衰竭發(fā)生。

4 麻醉選擇

持續(xù)硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴(kuò)張周圍血管，對(duì)胎兒影響小等優(yōu)點(diǎn)。麻醉后腹腔內(nèi)壓下降，宮內(nèi)壓降低，同時(shí)血管擴(kuò)張?jiān)黾幼訉m胎盤(pán)血流量，改善腎功能，減輕心臟負(fù)荷，對(duì)重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利，適用于妊高征剖宮產(chǎn)手術(shù)。局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2%利多卡因或1%羅哌卡因。0.75%布比卡因因其影響心臟，使用應(yīng)小心謹(jǐn)慎。但DIC、凝血功能障礙、全身應(yīng)用肝素、術(shù)前未查凝血功能而硬膜外腔阻滯麻醉穿刺過(guò)程中穿刺針進(jìn)入皮膚即出血難止。子癇發(fā)作氣道梗阻或意識(shí)不清無(wú)法配合麻醉，ASAⅢ~Ⅳ級(jí)者，不應(yīng)選用硬膜外腔麻醉，選用氣管內(nèi)全麻較安全。全麻時(shí)要合理選用藥，硫賁妥納具有降低顱內(nèi)壓和擴(kuò)張外周血管作用，使用于妊高征。但易透過(guò)胎盤(pán)屏障，誘導(dǎo)劑量應(yīng)小于4 mg/kg。多年來(lái)，剖宮產(chǎn)全麻方法時(shí)用硫賁妥鈉誘導(dǎo)，配以短效肌松藥，以吸入全麻維持麻醉。近年來(lái)研究表明，異丙酚可有效地抑制產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，更適用于妊高征患者的誘導(dǎo)，不影響子宮血流和術(shù)后宮縮，而異丙酚有抗嘔吐作用。但是，由于異丙酚可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不利影響，在胎兒娩出前，不宜用作麻醉維持。局部麻醉的鎮(zhèn)痛、肌松、降血壓等效果欠佳，非不得已不宜選用。

5 麻醉管理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)糾正手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)改變是麻醉處理的關(guān)鍵。妊高征患者雖然血容量相對(duì)不足，但循環(huán)系統(tǒng)卻處于低排高阻狀態(tài)，因此術(shù)中應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整輸液速度，預(yù)防發(fā)生心力衰竭和肺水腫。妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)中一般不需輸血，但遇前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、凝血功能異常、DIC時(shí)，術(shù)中出血增多，或術(shù)前嚴(yán)重貧血者應(yīng)及時(shí)輸全血或血液成分，尤其注意血液成分與凝血因子的補(bǔ)充，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。若血壓下降，可用麻黃素升壓以維持血壓相對(duì)穩(wěn)定，并積極補(bǔ)充液體量。由于交感神經(jīng)被阻滯是心功能抑制的關(guān)鍵因素，對(duì)心功能的影響與阻滯平面的高低有關(guān)，重度妊高征心血管功能代償差，而術(shù)前往往使用β 受體阻滯劑，所以硬膜外麻醉平面宜控制在T6以下，并加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)，保持血壓平穩(wěn)。對(duì)嚴(yán)重妊高征，一般主張血壓降至160~170/100~105 mm Hg左右，舒張壓不能太低，否則可能影響子宮-胎盤(pán)的血供。

5.1 保持充足有效的供氧 是預(yù)防妊高征剖宮產(chǎn)尤其是先兆子癲、子癲患者手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。因增大的子宮擠壓膈肌使功能殘氣量肺活量減少，呼吸抑制的危險(xiǎn)增加。另外妊高征患耗氧進(jìn)一步增加，因此容易發(fā)生低氧血癥，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，增加誘發(fā)子癲的機(jī)會(huì)。

5.2 用藥方法 妊高征患者由于血漿蛋白受血液稀釋的影響，總蛋白濃度下降，因此，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離成分增加，從而使藥效增強(qiáng)，中毒的危險(xiǎn)性也增加。因此硬膜外用藥應(yīng)采取低濃度、分次注藥的方法，避免阻滯平面過(guò)廣甚至過(guò)高，影響呼吸及循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

5.3 應(yīng)注意術(shù)前用藥對(duì)麻醉的影響 治療劑量的硫酸鎂可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，并可強(qiáng)化局麻藥，強(qiáng)化和延長(zhǎng)短效非去激化肌松藥的作用，應(yīng)用這些藥物時(shí)減少劑量。鎂尚可降低低血壓引起的反射性交感神經(jīng)縮血管反應(yīng)及許多縮血管藥引起的高血壓反應(yīng)的作用，硬膜外麻醉時(shí)，可加重一過(guò)性低血壓程度，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，并密切注意血容量狀況。地西泮有增強(qiáng)非去激化肌松藥和減少琥珀膽堿用藥量的功能。麻醉性鎮(zhèn)疼藥易促使小劑量硫噴妥納、地西泮等出現(xiàn)呼吸抑制。利尿藥引起的低血鉀在術(shù)中容易誘發(fā)室性心律失常。β受體阻滯劑的應(yīng)用，在降壓的同時(shí)可抑制吸入麻醉藥引起的反射性心率過(guò)快，使心臟代償功能減弱。硝苯地平能增強(qiáng)恩氟烷等吸入麻醉藥的心臟抑制作用。術(shù)前抗凝治療有致硬膜外血腫之慮，而全麻用藥禁忌較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

5.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 妊高征一般延續(xù)到分娩后48 h才消退，術(shù)后24~72 h是發(fā)生子癲、心力衰竭的危險(xiǎn)階段，而術(shù)后72 h也是刀口疼痛最強(qiáng)的階段，疼痛引起交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺分泌增加，勢(shì)必加重妊高癥患者血壓的升高，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。既往慣用的疼痛時(shí)再給藥為是較晚，現(xiàn)主張定時(shí)或患者自控給藥。妊高征患者經(jīng)硬膜外或靜脈自控給藥，可獲得術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制血壓和制止高血壓危象的滿意效果，能防止術(shù)后子癲心力衰竭的發(fā)生。而且，患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后子宮收縮無(wú)不良影響，并能減輕產(chǎn)婦焦慮、緊張情緒反應(yīng)，增加催乳素分泌，改善哺乳量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 應(yīng)詩(shī)達(dá).疑難合并癥麻醉學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1996：191-194.

［2］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998：113-121.