梗阻性結腸癌45例手術分析

高榮軍

[摘要]目的 探討梗阻性結腸癌手術治療的臨床經驗。方法 對我科1996年6月-2008年6月收治的45例梗阻性結腸癌患者均行手術治療,并對治療效果進行初步分析。 結果 本組43例治愈,圍手術期死亡2例。有并發(fā)癥者12例,(23例次)。 結論 根據(jù)患者全身情況、梗阻程度、梗阻部位、腹腔內污染程度選擇最佳處理方法。選擇適當?shù)牟±M行梗阻性結腸癌一期腫瘤切除加消化道重建是安全的。

[關鍵詞] 梗阻性結腸癌;手術;結腸造口;Ⅰ期腫瘤切除吻合

[中圖分類號] R735.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)05-031-02

1資料與方法

1.1一般資料

男25例,女20例;年齡21-86歲,平均54歲。全組病例均以急性腹痛入院,有典型的腸梗阻癥狀,出現(xiàn)腹膜刺激征23例。腹部平片均提示腸腔積氣和多個液平;術前腹部B超及增強CT檢查提示結腸占位合并梗阻39例。引起梗阻的病變位于右半結腸癌7例,橫結腸癌6例,左半結腸癌31例,右半結腸乙狀結腸雙發(fā)1例。病理類型:腺癌34例,粘液腺癌7例,未分化癌4例。

1.2治療方法

病人術前均采用胃腸減壓,甲硝唑灌腸清潔腸道,糾正水、電解質及酸堿平衡失調,積極抗感染,防治低血容量性及感染性休克,保護重要臟器功能;再行施手術治療。Ⅰ期結腸癌根治性切除吻合32例,占71.1%。其中包括左半結腸切除術19例,右半結腸切除術7例,橫結腸切除術6例。其它手術包括Ⅰ期造瘺,Ⅱ期切除術5例,行癌腫切除、遠端關閉、近端造口術(改良hartmann手術)5例,癌腫廣泛轉移或浸潤固定而無法切除,行永久性單純造口3例。

2結果

術后有并發(fā)癥者12例(23例次),包括切口感染7例,吻合口瘺3例、粘連性腸梗阻5例,肺部感染6例,下肢深靜脈血栓2例。43例臨床治愈,2例術后死于吻合口瘺、肺部感染、多器官功能衰竭。圍手術期死亡率4.4%,均為手術3周后死亡。

3討論

3.1右半結腸癌梗阻的手術治療

結腸癌引起的急性腸梗阻,隨病情的發(fā)展可使腸管高度膨脹,腸壁血運障礙面失去活力,易引起腸穿孔、壞死,細菌或毒素滲透至腹腔內可引起嚴重的腹膜炎和中毒性休克。一旦明確診斷,往往需緊急手術以解除梗阻,并盡可能根治腫瘤[1]。右半結腸癌致梗阻者施行右半結腸切除較為安全,發(fā)生吻合口漏的機會少,其原因在于回腸結腸吻合后,回腸血運好,張力小,易于愈合;本組未發(fā)生吻合口漏[2]。因此近年對右半結腸癌梗阻的治療意見已取得一致,即在充分腸減壓的基礎上行右半結腸Ⅰ期切除吻合術。

3.2左半結腸癌梗阻的手術治療

左半結腸梗阻由于近端腸腔聚集大量含菌量極多的糞便,而結腸血供來自末梢血管,因梗阻近端腸壁炎癥水腫而血供不佳,影響了吻合口愈合。故國內外一些專家對左半結腸癌致腸梗阻仍主張分期手術,但分期手術有許多缺點,如手術可引起癌腫擴散、種植及轉移的危險,使一些初次手術能切除的腫瘤再次手術時已無法切除可已廣泛轉移,失去根治機會;分期手術增加了患者的痛苦和經濟負擔;一些年老體弱患者對短期內再次手術難以承受,以致喪失手術時機?，F(xiàn)在越來越多的學者主張采用Ⅰ期手術。

3.3關于左半結腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合的探討

我們對31例左半結腸癌性梗阻者中19例行Ⅰ期切除吻合術。Ⅰ期切除吻合的主要危險是吻合口漏,一旦發(fā)生,其死亡率可達25%-45%[3],本組3例出現(xiàn)吻合口漏2例死亡。我們體會預防吻合口漏的關鍵在于嚴格掌握Ⅰ期切除吻合的適應證,Ⅰ期手術應遵循的原則:① 嚴格掌握手術適應證,無嚴重心、肺功能失代償或肝、腎功能不全,全身情況能夠承受Ⅰ期切除吻合術;② 局部病變可以根治又無遠處轉移;③ 腸管擴張和水腫不甚嚴重,腸管無壞死、減壓后能收縮,尚有彈性和蠕動功能,切除病變腸管后,近端結腸具有活力,粘膜紅潤,切端有自由出血。相反,如果腸壁失去光澤,顏色發(fā)暗,漿膜裂開,腸管擴張?zhí)貏e顯著,腸壁變薄或嚴重水腫則不宜行Ⅰ期切除吻合術;④ 腹腔內無明顯污染的患者,不論病變位于右半還是左半結腸,均可考慮Ⅰ期切除吻合術。

3.4關于無法Ⅰ期吻合患者處理方法

對于全身情況較差,營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,梗阻時間長,結腸嚴重膨脹,腸壁循環(huán)不良的患者。若癌腫可切除,我們體會采用Hartmann手術,既能Ⅰ期切除腫瘤解除梗阻,避免Ⅰ期切除吻合發(fā)生吻合口漏的危險,同時又避免了Ⅱ期手術時出現(xiàn)癌腫不能切除的弊端。對腫瘤晚期或有廣泛轉移、浸潤固定者,可作姑息性切除、永久性結腸造口或單純造口術。

3.5預防吻合口漏的措施

左半結腸切除Ⅰ期吻合術,除了嚴格掌握Ⅰ期切除吻合術的適應證外,有效的術中腸道減壓和灌洗是減輕吻合口漏的有效措施,特別是術中進行結腸灌洗是一種較好的腸道準備方法。同時我們體會可靠的手術技巧也至關重要,術中嚴格無菌操作,盡量減少腹腔污染;充分游離結腸,包括脾曲,使吻合口無張力;不要損傷邊緣動脈,以保證吻合口血供;系膜及脂肪組織清除不超過斷端1cm,斷端系膜對側應呈45o血供端離斷;吻合時要做到腸管無扭曲,粘膜對合好,漿膜包埋完整,縫線針距一致,打結松緊適宜等,吻合要“上空、下通、口正”[4],吻合完畢仔細檢查吻合口血供及通暢情況,術畢用生理鹽水反復沖洗腹腔;腹腔污染嚴重者放置腹腔乳膠管引流,同時做好圍手術期的處理;糾正水、電解質及酸堿失衡,及早合理使用抗生素防治感染,保障必要的靜脈營養(yǎng)支持,酌情補充血漿或蛋白,對促進傷口的愈合和防止吻合口漏亦有重要作用。此外,我們常規(guī)在術畢及時擴肛,術后每天1-2次,以保持大便通暢,減輕吻合口張力,有利于促進胃腸功能的恢復及吻合的愈合。

參考文獻:

[1] 王作鑫.梗阻性結腸癌的外科治療體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2003,1(6):143-144.

[2] 呂鴻昌,李風臣,陳顥.梗阻性結腸癌52診治分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(5):249.

[3] 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除術[J].實用外科雜志,1988,8(1):1-3.

[4] 廉平,李占寶,楊月舟.梗阻性左半結腸癌手術治療的體會[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2006, 3(11):359.

(收稿日期2009-04-05)