新醫(yī)改的最后博弈

楊中旭

在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個月內(nèi)，各個不同的利益主體，對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計(jì)劃的走向，展開了激烈博弈

2009年3月18日這一天，王錦霞幾乎在淚水中度過。

第一個電話來自貴州。一家連鎖藥店老板對她說：秘書長，我代表全國280萬連鎖藥店的員工謝謝你！聽到這句話，王錦霞的淚水奪眶而出。

電話一個接著一個。一整天，這位中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長兼秘書長，把自己關(guān)在北京市永定門外中國醫(yī)藥大廈一樓的辦公室里，任憑淚水流淌。

此前一天，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)2009年6號)終于由中共中央辦公廳印發(fā)。3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)也由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。一些大型醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，也在第一時間得到了消息。

在這之前的兩個月，國務(wù)院常務(wù)會議于1月21日原則通過修改后的醫(yī)改方案時，一些醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，已經(jīng)知曉醫(yī)改方案出現(xiàn)了一些“有利于市場主體的變化”。

而此前，2008年10月14日向全社會公布的醫(yī)改方案(征求意見稿)中，政府主導(dǎo)的計(jì)劃色彩，相對淹沒了之前的市場化意見。

兩封平信

2008年10月14日的醫(yī)改方案(征求意見稿)遭到了眾多醫(yī)藥企業(yè)的強(qiáng)烈抵觸。

“當(dāng)時簡直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)人、同時兼任中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長的一位人士接受《中國新聞周刊》采訪時說。

10月底，正逢中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會年會在天津舉行。2008年的年會恰逢協(xié)會換屆，但到會的會員們心思卻很少用在這上面，半個月前公開的醫(yī)改方案(征求意見稿)才是當(dāng)仁不讓的首選議題。

“基本藥物由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價”，“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

醫(yī)改方案(征求意見稿)上述規(guī)定中的“定點(diǎn)”“統(tǒng)一定價”“全部使用基本藥物”這3個詞匯，讓藥企老板們尤其難以接受，“大家的言辭非常激烈，都說這是重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路”。北京某藥品流通企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》。

兩天的會議很快結(jié)束。會員們覺得，時間有些不夠用，他們還需要發(fā)出更響亮的聲音。協(xié)會工作人員很快整理出兩份文件：中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會關(guān)于對《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》的修改建議、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會關(guān)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)施醫(yī)藥分開的建議。

這兩份文件，分別于11月5日和6日寄出。醫(yī)改小組的各部委，都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

協(xié)會的工作人員提出，要不要用掛號信？王錦霞說，就用平信。

協(xié)會工作人員對會員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如，刪除了“6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)是政府部門批準(zhǔn)的，拿到生產(chǎn)許可證和GMP證書的。而由另一家政府部門推行定點(diǎn)，就是二次準(zhǔn)入，行政性壟斷。應(yīng)考慮有違法行政之嫌”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘收支兩條線不是醫(yī)藥分開、‘零差率不是市場經(jīng)濟(jì)”等語言。

而公立醫(yī)院管理體制的改革，仍然是會員們最為關(guān)注之處。第一份建議中說，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心?！罨瘔艛嘈袠I(yè)改革關(guān)鍵是‘引入競爭機(jī)制”。因此建議：“打破壟斷，管辦分開，允許各種經(jīng)濟(jì)成分進(jìn)入。醫(yī)院院長競爭上崗，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，賦予其相應(yīng)的責(zé)任權(quán)利”。

兩年前，醫(yī)改方案評審委員會委員、解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊在接受《中國新聞周刊》采訪時也說，“最關(guān)鍵的醫(yī)院管理體制改革，在醫(yī)改方案中卻很少觸及”。

信件寄出一個半月之后未見回音，醫(yī)改方案(征求意見稿)已經(jīng)過了征求意見的截止日期(2008年11月14日)。

轉(zhuǎn)機(jī)來自2008年12月底。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會向副會長級單位發(fā)送了一份傳真，要求各副會長級單位“認(rèn)真調(diào)研，準(zhǔn)備講稿，在30日會議上發(fā)言”。而傾聽會員單位發(fā)言的對象，則是多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的部分官員。

中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會項(xiàng)目主管秘鐵華向《中國新聞周刊》回憶，在12月30日之前一周，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的人員就已開始聯(lián)系中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會，“每天都保持熱線聯(lián)系，部委來多少人，總計(jì)多少輛車，幾點(diǎn)鐘來，談多長時間，是否要準(zhǔn)備茶點(diǎn)，雙方仔細(xì)商量了每個會談的細(xì)節(jié)”。

電話中，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的一位官員對秘鐵華說，中央分管領(lǐng)導(dǎo)收到兩封平信之后相當(dāng)重視，要求多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員到中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會當(dāng)面聽取意見。

12月30日，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部、財(cái)政部等多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的12名司處級官員來到中國醫(yī)藥大廈?！瓣噭萑缤瑑蓢勁幸话恪?，秘鐵華后來回憶，12名官員與10名醫(yī)藥協(xié)會人士在長會議桌前相對而坐，王錦霞坐在國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長侯巖對面，王錦霞的左右手邊，則是金象大藥房董事長徐軍、老百姓大藥房董事長謝子龍、九州通醫(yī)藥集團(tuán)總經(jīng)理劉兆年等協(xié)會副會長。

會談氣氛一直很友好，但協(xié)會副會長們發(fā)言時并沒有客氣。兩個月前在年會上的激烈言辭再次爆發(fā)。原定兩個小時的會談時間被大大延長。天黑之前，秘鐵華進(jìn)入會議室，發(fā)現(xiàn)大伙的臉都有些發(fā)紅，看起來情緒也有些激動。

會議的最后，侯巖做了總結(jié)發(fā)言，大意是：醫(yī)改方案(征求意見稿)并非像大家想的那樣缺少市場化內(nèi)容，只是表述不太清楚。王錦霞接過話頭：既然有市場化因素，就不是原則問題，修改時應(yīng)該表述出來。侯巖表示，醫(yī)改小組會吸取協(xié)會的正確建議，醫(yī)改方案一定會有所修改。

多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員們離開的時候，天色已黑，王錦霞和秘鐵華都下意識地看了看表，時針已經(jīng)指向下午6時30分。聽取意見的時間，比預(yù)計(jì)延長了一倍以上。

交鋒

對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底。于明德就是其中之一。

于明德，63歲，國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長，現(xiàn)任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長，醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的33家協(xié)會聯(lián)合上書；第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的傾向，提出了14條修改意見。

其中第一份建議中提道，“在2006年國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療收入總額3045.8億元中，藥品收入達(dá)到84%，醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)是不爭的事實(shí)”。

以部委官員身份參與了上一輪醫(yī)改(1997年醫(yī)改)的于明德，深知衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)際情況。2006年，藥品行業(yè)利潤大幅下滑，從29%降至11%。于明德認(rèn)為，這是政府對微觀經(jīng)濟(jì)插手過多所致。2007年1月，時任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長的于明德與協(xié)會的其他同事，包括北醫(yī)股份董事長陳濟(jì)生一起，造訪衛(wèi)生部，拜會了時任多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組雙組長之一的衛(wèi)生部部長高強(qiáng)。

于明德等人對高強(qiáng)直言，看病貴、看病難，與醫(yī)院的壟斷地位有直接關(guān)系，并強(qiáng)調(diào)：“業(yè)內(nèi)有過計(jì)算，醫(yī)院的藥品加成實(shí)際上是42%，而不是15%。”高強(qiáng)當(dāng)場核證——很快，衛(wèi)生部財(cái)務(wù)司負(fù)責(zé)人來到會議室。于明德向《中國新聞周刊》回憶，這位負(fù)責(zé)人向高強(qiáng)坦承，這個數(shù)字是41%多一點(diǎn)。高強(qiáng)隨即表態(tài)，既然藥品中間環(huán)節(jié)那么多，能不能砍掉一些中間環(huán)節(jié)？

高強(qiáng)這句話，讓于明德對衛(wèi)生系統(tǒng)后來推出的“醫(yī)藥定點(diǎn)”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準(zhǔn)備。于明德后來介紹，當(dāng)時他還強(qiáng)調(diào)，實(shí)際上，42%只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益，如果算上醫(yī)生的回扣，這一數(shù)字就要達(dá)到60%～70%。

2009年3月30日下午，北京某大型連鎖藥店董事長接受《中國新聞周刊》采訪并證實(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”20余年來，醫(yī)院固定資產(chǎn)投資、醫(yī)生收入、員工福利絕大多數(shù)都來自藥品利潤。

在2007年1月的那次會面中，于明德等人還與高強(qiáng)探討了醫(yī)改的路徑選擇。高強(qiáng)認(rèn)為，不能把經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場化規(guī)律照搬到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里來。

有過這樣一次面對面的交流，于明德對醫(yī)改方案的市場化路徑選擇不敢再抱樂觀情緒。2008年10月14日，醫(yī)改方案(征求意見稿)向全社會公布，政事分開、醫(yī)藥分開、管辦分開、營利性與非營利性分開等四大原則，在于明德看來，落實(shí)皆有困難。

于明德還認(rèn)為，不僅醫(yī)藥分開路徑選擇了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路，管辦分開也存在自相矛盾。醫(yī)改方案(征求意見稿)中出現(xiàn)了“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”的字樣，但“收支兩條線”硬性規(guī)定，卻讓社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)徹底變成衛(wèi)生局下屬的分支機(jī)構(gòu)。

2009年3月29日，另一位醫(yī)改市場派學(xué)者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系主任劉國恩在給中華醫(yī)學(xué)會授課時，如是回答江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長趙俊的提問：趙院長，如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

而“政府重點(diǎn)辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”的提法，也讓劉國恩不能認(rèn)同。他告訴《中國新聞周刊》，這樣的規(guī)定，與“管辦分離”原則的關(guān)系，無異于以子之矛、攻子之盾。

“市場派”的圈里人越來越著急?！笆袌雠伞比耸空J(rèn)為，部委的部門利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實(shí)則向西。“分明是計(jì)劃體制下的行政壟斷造成了藥價虛高，資源配置不合理，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”。兩位北京藥企負(fù)責(zé)人在接受《中國新聞周刊》采訪時如是說。2008年初，有人建議，如果能夠找到一條更為直接的反映意見的渠道，也許會出現(xiàn)一線轉(zhuǎn)機(jī)。

醫(yī)保利益破局

王錦霞很快就找到了一個人，地方某大型藥企董事長兼CEO。2009年3月26日，這位企業(yè)負(fù)責(zé)人在其辦公室向《中國新聞周刊》提供了由他本人組織起草的一份私人版的《中華人民共和國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》。

2008年春天，王錦霞請這位負(fù)責(zé)人出面起草一份方案，這位負(fù)責(zé)人很痛快地答應(yīng)：“我‘五一加一下班?！?/p>

方案全文共有8334個字。但這區(qū)區(qū)8000字，后來卻被解讀為動了衛(wèi)生部和人保部兩大部委的“奶酪”。

在這個私人版方案的第十一條，出現(xiàn)了“保險定點(diǎn)是由保險公司來選定，制定標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持違規(guī)淘汰制，而不是現(xiàn)在定點(diǎn)的少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)藥店。應(yīng)該建立起凡有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、個人診所都應(yīng)是醫(yī)保治療定點(diǎn)；凡有經(jīng)營處方藥資格的藥店都應(yīng)是醫(yī)保取藥定點(diǎn)”等建議——有觀點(diǎn)認(rèn)為，這等于同時沖擊了衛(wèi)生部的定點(diǎn)醫(yī)院和人保部的醫(yī)保壟斷這兩個部委的“核心利益”。

事實(shí)上，相關(guān)部門某官員曾當(dāng)面“指點(diǎn)”劉國恩：如果你在抨擊衛(wèi)生系統(tǒng)管辦不分的同時，也批評一下社保系統(tǒng)在醫(yī)保上的管辦不分，衛(wèi)生系統(tǒng)對你的敵意就會消減許多。

1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立以來，社保系統(tǒng)一直既管又辦。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組某位成員去年10月曾經(jīng)打過一個比方：“你的汽車在北京以外的地方壞了，你投保的公司在當(dāng)?shù)氐姆止揪蜁芾砟愕膱?bào)案和維修，醫(yī)保卻只能卡死在一座城市；你的汽車是在商業(yè)保險公司投保，而醫(yī)保卻只能放在社保局。換句話說，這和普藥定點(diǎn)沒什么兩樣?！?/p>

這條建議，有評論認(rèn)為，不僅動了社保系統(tǒng)的奶酪，還對醫(yī)院藥方的壟斷地位構(gòu)成了沖擊——凡有經(jīng)營處方藥資格的藥店都應(yīng)是醫(yī)保取藥定點(diǎn)——直接威脅著醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)42%藥品加成的隱性利益。前述北京大型連鎖藥店董事長告訴《中國新聞周刊》，他麾下的數(shù)百家藥店，只有一家擁有醫(yī)保定點(diǎn)資格：“為了維護(hù)醫(yī)院-衛(wèi)生局之間的壟斷利益，規(guī)矩定得荒謬已極”。

寫就這份醫(yī)改方案的地方藥企負(fù)責(zé)人，在寫完并呈送方案之后非常低調(diào)，“去年7月之后，我沒再參與”。

今年1月8日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會議上，“由商業(yè)保險公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦中來、形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭”這一原則第一次被提出。

13天后的1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議原則通過的醫(yī)改方案中，出現(xiàn)了“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”等字眼。

兩月后的3月5日，溫家寶總理在作《政府工作報(bào)告》時，提出要“建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價機(jī)制”。

3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)由國務(wù)院辦公廳印發(fā)，“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”出現(xiàn)在方案中。

不僅醫(yī)保壟斷破局，基本藥物“定點(diǎn)”也在2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案中沒了蹤影。王錦霞在4月6日下午接受《中國新聞周刊》采訪時，在電話中難掩興奮。

改革的現(xiàn)實(shí)考量

新醫(yī)改方案何以在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，吸收了一些市場化改革的建議？各方均在猜測此舉的用意。

前述地方大型藥企董事長在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，很顯然，由金融危機(jī)造成的內(nèi)需不振等因素，已經(jīng)壓倒了部門利益因素。

“去年中國全年的GDP總額30萬億，但居民儲蓄卻有45萬億。擴(kuò)大內(nèi)需、刺激消費(fèi)就要從這45萬億著手。如果不有效解決醫(yī)療、就業(yè)、教育、住房這四大后顧之憂，老百姓如何肯把儲蓄放出來”？

但據(jù)《中國新聞周刊》了解，這種轉(zhuǎn)向，可能還有其他現(xiàn)實(shí)原因。

2009年3月份，王錦霞和于明德，曾經(jīng)與財(cái)政部副部長王軍有過一次討論。王軍透露，在8500億的醫(yī)改大盤子中，衛(wèi)生系統(tǒng)希望8500億元為“增加”部分，財(cái)政部門則希望8500億是“總計(jì)”?！爸耙呀?jīng)每年補(bǔ)1000多億，再‘增加8500億有些說不過去”。王軍對王錦霞說。

就在圍繞8500億的醫(yī)改投入討價還價之時，財(cái)政部提出，按照全國藥品銷售總收入的15%給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼。這筆賬，按照王錦霞的計(jì)算，是2007年全國藥品銷售總收入4038億×15%=606億。但衛(wèi)生部卻認(rèn)為補(bǔ)貼應(yīng)該達(dá)到42%，總額累計(jì)約為1700億。

按照王軍的說法，如果財(cái)政的錢花得有效率，就需要通過政府購買服務(wù)，引導(dǎo)不同機(jī)構(gòu)競爭來提高資金使用效率。

財(cái)政大幅補(bǔ)貼的不可能也使得衛(wèi)生系統(tǒng)的管辦分開以及公立醫(yī)院的改制步伐加快?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中，出現(xiàn)了“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改革措施，確保國有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益”字樣。前述地方藥企老板向《中國新聞周刊》透露，此輪公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的比例，可能將占到公立醫(yī)院總量的40%，“我已經(jīng)通過風(fēng)投準(zhǔn)備好了資金，等著開閘放水，我就收購醫(yī)院，完成自己的醫(yī)藥集團(tuán)夢想”。

今年1月初，北京市主管醫(yī)改的副市長丁向陽在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制、廢止收支兩條線等問題上向一位學(xué)者問計(jì)。該學(xué)者對前者沒有意見，但對后者——建議衛(wèi)生主管部門對于基層醫(yī)院的收支兩條線和醫(yī)保預(yù)付制同時試點(diǎn)，用事實(shí)來分清兩種模式的好壞。據(jù)《中國新聞周刊》了解，北京市新一輪公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制即將展開，比例約在30%左右。

除了財(cái)政方面的考慮，來自相關(guān)部門的不同聲音，也被認(rèn)為是加快管辦分離的一個因素。在今年兩會上，3月6日，在全國政協(xié)分組討論會上，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長、中央保健委員會副主任黃潔夫發(fā)言說：“如果醫(yī)院都實(shí)施收支兩條線，那則意味著回到上世紀(jì)70年代。如果全部醫(yī)院都按收支兩條線走，死路一條?！边@次發(fā)言內(nèi)容，與此前衛(wèi)生部其他官員的發(fā)言，明顯并不一致。

衛(wèi)生部內(nèi)部意見的不統(tǒng)一，也折射出醫(yī)改博弈的復(fù)雜性，關(guān)于市場化還是計(jì)劃的爭論，即使到目前為止，也遠(yuǎn)未結(jié)束。2009年新醫(yī)改方案顯示，未來數(shù)年之內(nèi)，仍然是多種體系并存。新醫(yī)改方案提出，要“探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法”。

不同利益集團(tuán)在本輪醫(yī)改方案出爐之前達(dá)成的妥協(xié)遠(yuǎn)不止這一處。新醫(yī)改方案中還出現(xiàn)了“藥房托管”字樣——在王錦霞看來，藥房托管只是動了醫(yī)院的那42%的奶酪，利益轉(zhuǎn)向了大型醫(yī)藥企業(yè)懷中。至于衛(wèi)生主管部門、藥品定價部門、醫(yī)生灰色收入的奶酪并未被動搖。

盡管也是中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會會員，但前述地方藥企負(fù)責(zé)人在接受《中國新聞周刊》采訪時卻提供了另外一個視角：“藥品零差率沒有錯，藥房托管也沒有錯。零差率是第一步，托管是第二步，斬?cái)嗔酸t(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的聯(lián)系，至于斬?cái)噌t(yī)生與藥品回扣的聯(lián)系，則是未來的第三步。”

“起碼我們可以活下來了”，前述北京藥品流通企業(yè)老板說，“醫(yī)改方案中的‘基本藥物全部使用條款已經(jīng)被‘全部配備代替，定價權(quán)也交給了省級人民政府，這起碼是一種權(quán)力下放的思路，比權(quán)力集中要好許多”。

新醫(yī)改方案

4月6日，備受矚目的新醫(yī)改方案終于正式公布。

這份由國務(wù)院授權(quán)發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱新醫(yī)改方案)，全文1.3萬余字，共分六個部分。新醫(yī)改方案以“四梁八柱”為主要構(gòu)架，要求形成公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，并完善相應(yīng)的管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)。

新醫(yī)改方案提出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

據(jù)此，2011年之前要著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)。其中，基本醫(yī)療保障制度要全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的參保(合)率均達(dá)到90%以上；2010年各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元；做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；國家基本藥物目錄于2009年公布，規(guī)范基本藥物采購和配送，合理確定基本藥物的價格；發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用三年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元；推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題；加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。

(本刊綜合整理）