良性咬肌肥大的治療進(jìn)展

朱芩芩 韋敏

良性咬肌肥大的治療進(jìn)展

朱芩芩 韋敏

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展，以及西方美學(xué)觀念的滲透，面部整形的觀念逐漸發(fā)生了改變。針對(duì)東方人種的臉型特征及審美要求，肥大下頜骨與肥厚咬肌的整形變成了面部輪廓整形的熱點(diǎn)。雖然，下頜角截除能較好地改善面中下部的輪廓外形，但這種改變?nèi)绻麅H靠骨量的減少，是不夠的（特別是對(duì)于單純因雙側(cè)咬肌肥厚而影響面下1/3形態(tài)的人群），所以一定要配合咬肌的整形，以達(dá)到更好的效果。

1 咬肌對(duì)面部形態(tài)及功能的影響

下頜角肥大的確切原因尚不清楚，但咬肌的大小、功能、形態(tài)與面部輪廓是有明確關(guān)系的。作為下頜運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力來(lái)源的咬肌，是實(shí)現(xiàn)集復(fù)雜、多向和耐力為一體的咀嚼活動(dòng)中極為重要的組成部分。通過(guò)對(duì)咬肌肌梭分布的研究，證明了咬肌對(duì)強(qiáng)大咬牙合力的控制能力和維持下頜姿勢(shì)以及調(diào)節(jié)精細(xì)下頜運(yùn)動(dòng)的能力。但對(duì)面部外形而言，發(fā)達(dá)肥厚的咬肌影響了面下部寬度及下頜角區(qū)的形態(tài)[1-3]。鑒于咬肌重要的生理功能，對(duì)肥大咬肌的各種治療方案是否會(huì)影響其功能，是近年來(lái)研究的重點(diǎn)。

Kubota等[1]曾報(bào)道過(guò)淺層咬肌厚度與下頜運(yùn)動(dòng)及下頜角度相關(guān)，即下頜的功能運(yùn)動(dòng)影響下頜角的形態(tài)。宋錦等[4]曾采用超聲成像技術(shù)，測(cè)量了31例正常咬牙合關(guān)系的青年女性的淺層咬肌，將其橫截面的周長(zhǎng)、面積、橫徑及縱截面的長(zhǎng)度，與頭影測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，得出淺層咬肌的厚度、長(zhǎng)度對(duì)顱頜面垂直向形態(tài)有顯著影響，同時(shí)淺層咬肌厚度也影響面中份深度的結(jié)論。所以，行面部整形、下頜角截除的同時(shí)，應(yīng)綜合考慮咬肌長(zhǎng)度和平均厚度對(duì)顱面形態(tài)的影響，還應(yīng)結(jié)合咬肌測(cè)量的每一個(gè)指標(biāo)與顱頜面形態(tài)的具體相關(guān)性，把握肌肉功能與骨骼形態(tài)間的關(guān)系，以利于矯正面下1/3的外形肥大。

咬肌肥大與下頜角肥大是既并存又相互作用，明確兩者確切的作用機(jī)制，對(duì)于面下1/3寬大的矯正，就有了明確的手術(shù)指征與方案。Dutedoo等[5]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)有力的咬肌附著的下頜骨，生長(zhǎng)情況相對(duì)也比較好，生長(zhǎng)期骨皮質(zhì)增生明顯。另外，咬肌與翼內(nèi)肌共同附著于下頜角部、咬肌粗隆、翼肌粗隆，咬肌、翼內(nèi)肌[6]分別從下頜角外、內(nèi)側(cè)和下頜支后側(cè)包繞下頜角，兩肌的合力使下頜骨上提，兩肌均衡是保證下頜骨正常發(fā)育的基礎(chǔ)。而在青春期，骨骼可塑性強(qiáng)，而肌肉正處于發(fā)育期，如果咬肌過(guò)度發(fā)育則導(dǎo)致下頜角外翻，而翼內(nèi)肌過(guò)度發(fā)育則導(dǎo)致下頜角內(nèi)翻。所以，咬肌相對(duì)于翼內(nèi)肌明顯增厚就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)力量的不均衡，而引起下頜角的一系列骨性改變，造成下頜角的肥大外翻。

2 咬肌肥大的多種治療方式

2.1 手術(shù)切除

咬肌肥大是東方人群中較為常見(jiàn)的一類顏面發(fā)育性畸形，常伴雙側(cè)下頜角肥大外翻。咬肌切除術(shù)可配合下頜角截骨成形術(shù)同時(shí)進(jìn)行，取口內(nèi)切口，在完成截骨后，于咬肌下1/3（下頜角附著處）片狀切除部分內(nèi)層的肌肉組織，切除面積約10 mm×10 mm～15 mm×25 mm，平均切除咬肌容量為（2.21±0.95）mL。馬曉榮等[7]選取了13例“下面部過(guò)寬”的女性患者，其中行“下頜角截骨+咬肌部分切除術(shù)”的患者4例（8側(cè)咬肌）。術(shù)前對(duì)咬肌平均厚度進(jìn)行測(cè)量，約為（14.88±2.25）mm；術(shù)后12周，厚度為（10.00±1.73）mm，減少（32.94%±2.90%），術(shù)后24周厚度為（10.40±1.86）mm，減少（30.286%±3.644%），兩者具有顯著性差異（P＜0.05）。

對(duì)于咬肌切除的必要性，有很多國(guó)內(nèi)外的學(xué)者進(jìn)行了研究，他們?yōu)楸苊庖Ъ∏谐牟l(fā)癥并簡(jiǎn)化手術(shù)，行下頜角截除術(shù)時(shí)不切除咬肌。因?yàn)橄骂M角截骨術(shù)中，由于咬肌的自然附著點(diǎn)被剝離，在后期的咬肌與下頜骨附著重新建立的過(guò)程中，會(huì)發(fā)生形態(tài)和功能的適應(yīng)性變化，表現(xiàn)在咬肌體積萎縮，肌小節(jié)長(zhǎng)度改變和肌纖維類型轉(zhuǎn)化。除理論依據(jù)外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了很多動(dòng)物模型以及臨床對(duì)照試驗(yàn)，證明截骨術(shù)后，近角區(qū)咬肌可發(fā)生明顯萎縮。但同時(shí)，大量的臨床研究也證實(shí)了這種咬肌自然再附著后的形態(tài)和功能的變化是可逆的。通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)最大緊咬位時(shí)咬肌的最大厚度的檢測(cè)，證實(shí)了咬肌自然再附著在術(shù)后1個(gè)月時(shí)會(huì)發(fā)生明顯萎縮；術(shù)后6個(gè)月平均最大厚度有所恢復(fù)，萎縮緩解，但與術(shù)前相比仍有顯著差異；到術(shù)后1年時(shí)與術(shù)前無(wú)明顯差異[8]。馬曉榮等[7]對(duì)單純下頜角截骨手術(shù)前后的咬肌厚度進(jìn)行了測(cè)量，術(shù)前是（16.91±1.73）mm，術(shù)后12周時(shí)為（16.05±1.52）mm，術(shù)后24周時(shí)為（16.42±1.39）mm，充分說(shuō)明了這種廢用性萎縮的可逆性。因此，咬肌剝離后與下頜骨再附著過(guò)程中，早期再附著界面生物力學(xué)強(qiáng)度減弱，咬肌張力和活動(dòng)都減少，出現(xiàn)廢用性萎縮；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，咬肌和下頜骨再附著界面膠原纖維逐漸成熟、改建，咬肌和下頜骨再附著界面生物力學(xué)特性逐漸恢復(fù)，咬肌活動(dòng)增強(qiáng)，厚度也相應(yīng)恢復(fù)。所以，鑒于咬肌的該種特性，從長(zhǎng)期術(shù)后效果考慮，建議對(duì)面下1/3肥大的患者，還是行咬肌切除術(shù)比較恰當(dāng)。

相對(duì)于各種保守治療方案，手術(shù)切除部分咬肌，傷口隱蔽，可和下頜角截骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行，療效明確肯定，可靈活控制切除的量和部位，并且術(shù)后無(wú)明顯復(fù)發(fā)。但是，咬肌切除術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥，如術(shù)中出血、術(shù)后血腫、傷口感染、愈合延遲、神經(jīng)損傷、兩側(cè)不對(duì)稱、術(shù)后面部腫脹明顯、咀嚼無(wú)力等，故操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心。

2.2 肉毒素注射

肉毒毒素A作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢肌肉接頭處，使此處膜聯(lián)系/跨膜蛋白裂解，從而阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞和抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉麻痹進(jìn)而萎縮。一次注射，效果可維持4～6個(gè)月。肉毒素注射使咬肌達(dá)到最大程度萎縮需要4～12周，之后新的神經(jīng)肌肉接頭建立，肌肉功能逐漸恢復(fù)，同時(shí)借由顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌的代償作用，咬牙合力可基本復(fù)原，但咬肌的萎縮并未恢復(fù)。原因可能是，肉毒毒素對(duì)咬肌的麻痹作用，削弱或糾正了造成咬肌良性肥大的潛在病因因素；注射區(qū)域的咬肌本身發(fā)生器質(zhì)性改變，如變性、壞死和纖維化等[9]。

趙繼志等[10]通過(guò)比較34側(cè)咬肌治療前后的B超測(cè)量結(jié)果，證明在肉毒毒素注射治療后不同時(shí)期的咬肌厚度均較治療前（14.67±0.52）mm減少（P＜0.001）。在注射后4～12周，咬肌厚度減小最明顯，注射后4周時(shí)約為（10.58±0.58）mm，平均減小27.9%；12周時(shí)約為（10.52±0.54）mm，減小28.3%；24周后為（11.18±0.68）mm，咬肌厚度有所恢復(fù)，與減小最明顯時(shí)比較，恢復(fù)了6.3%；36周時(shí)為（11.24±0.72）mm，恢復(fù)了6.8%。但是，咬肌厚度仍較治療前有明顯減?。≒＜0.001）?；颊邔?duì)于面型改善的總體滿意率為83%。注射不良反應(yīng)（局部腫脹、不適或疼痛、咀嚼無(wú)力以及面神經(jīng)麻木等）集中出現(xiàn)在注射后2～4周，至12周時(shí)大部分癥狀已消失，至24周時(shí)全部消失。

肉毒素最初應(yīng)用于肌肉痙攣患者，自Moore等[11]與Symth[12]提出應(yīng)用肉毒桿菌毒素A治療咬肌肥大以來(lái)，該方法受到了廣泛關(guān)注。A型肉毒素主要是針對(duì)單純良性咬肌肥大或以咬肌肥大為主伴輕度下頜角肥大的患者。對(duì)于下頜角肥大或皮下脂肪肥厚的患者，肉毒素注射的效果欠佳。相對(duì)于手術(shù)切除咬肌所具備的風(fēng)險(xiǎn)性，肉毒素的使用是針對(duì)咬肌肥大患者的一種新的相對(duì)安全的方法[13-14]，具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可反復(fù)注射、無(wú)明顯副作用等優(yōu)點(diǎn)。但其也存在缺陷：起效緩慢，藥效維持時(shí)間僅4～6個(gè)月，反復(fù)注射后會(huì)產(chǎn)生自身抗體，影響治療效果，而且部分患者注射后會(huì)引起局部疼痛，咀嚼無(wú)力，極少數(shù)甚至?xí)鹈姘c等。馮傳波等[15]曾報(bào)道適當(dāng)加大劑量可以延長(zhǎng)治療效果，但要注意肉毒素的毒性。因此，臨床應(yīng)用中要合理把握治療劑量及用藥個(gè)性化的問(wèn)題，即根據(jù)不同患者的治療反應(yīng)調(diào)整再次用藥的劑量和間隔時(shí)間。

2.3 其他治療方式

2.3.1 曲安奈德注射

曲安奈德是人工合成的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，它能使骨骼肌蛋白分解代謝增加和蛋白合成代謝減少[16]，從而引起骨骼肌萎縮。肌肉注射腎上腺糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨骼肌消瘦和萎縮，并與劑量呈正相關(guān)。糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)其受體在基因水平增加泛素系統(tǒng)活性，導(dǎo)致骨骼肌蛋白高分解代謝；受影響的骨骼肌組織中胰島素生長(zhǎng)因子1減少[17]，通過(guò)胰島素生長(zhǎng)因子1基因轉(zhuǎn)染增加局部肌肉組織的胰島素生長(zhǎng)因子1表達(dá)，可防止糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨骼肌過(guò)度萎縮。鄭慶生等[18]通過(guò)對(duì)12例女性患者咬肌注射曲安奈德后的結(jié)果的分析，認(rèn)為治療一次后2周即可見(jiàn)效，治療2～3次療效明顯，即面部輪廓明顯改善。療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月，效果良好，治療總有效率達(dá)83%。治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，咀嚼功能未受明顯影響。

曲安奈德的注射為局部用藥，創(chuàng)傷小，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，療效好。但遠(yuǎn)期瘦肌效果不夠恒定，隨著咀嚼活動(dòng)的恢復(fù)，咬肌肥大有復(fù)發(fā)可能；注射不當(dāng)會(huì)引起皮膚組織萎縮凹陷。動(dòng)物試驗(yàn)表明，肌肉局部注射的安全劑量為8 mg/kg，肌肉注射吸收緩慢，可維持2～3周，3～5次為一個(gè)療程[18]。治療過(guò)程中需嚴(yán)格掌握曲安奈德注射劑量和療程，孕婦和潰瘍病患者禁用；應(yīng)密切觀察患者全身和局部反應(yīng)，避免高眼壓和高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 射頻技術(shù)

射頻是高頻交流電磁波的簡(jiǎn)稱，每秒變化小于1 000次的交流電稱低頻電流，大于10 000次的稱高頻電流，醫(yī)學(xué)上把頻率在0.5～8 MHz的交流電高頻電流稱射頻電波[19]。射頻技術(shù)在瘦肌方面應(yīng)用的原理是，射頻發(fā)生器發(fā)出的射頻波從射頻針尖端的未絕緣部分進(jìn)入靶組織，高頻交變電流能使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，從而引起電極周圍組織內(nèi)離子振蕩，離子相互撞擊摩擦產(chǎn)熱，即電阻產(chǎn)熱，溫度可達(dá)90～120℃，造成局部高熱效應(yīng)，使局部射頻毀損區(qū)肌纖維出現(xiàn)空泡，繼而收縮拉緊及變性、萎縮，從而改善局部肌肉肥厚狀況[20]。

射頻治療多采用雙極綜合治療儀，在口腔粘膜咬肌前緣進(jìn)針，連接射頻導(dǎo)線，向咬肌范圍內(nèi)各層次進(jìn)行放射狀導(dǎo)入。姜頌期等[21]通過(guò)對(duì)15例咬肌肥大患者（下頜角肥大伴咬肌肥大者6例，單純性咬肌肥大者9例）的射頻治療，結(jié)果顯示：治療后1～2周，15例咬肌肥大者中有14例自覺(jué)咀嚼時(shí)不同程度乏力，1例無(wú)明顯感覺(jué)；治療前后B超肌厚度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)肌肉均有不同程度的萎縮；治療后3個(gè)月隨訪，6例下頜角肥大伴咬肌肥大者臉形改變顯著，9例單純性咬肌肥大者有7例臉形明顯變化，2例改變不明顯。

近年來(lái)射頻技術(shù)在皮膚科、外科領(lǐng)域中的應(yīng)用有逐年發(fā)展的趨勢(shì)。而對(duì)于良性咬肌肥大，射頻技術(shù)是一種微創(chuàng)、便捷、長(zhǎng)久、安全的治療手段，至今未有導(dǎo)致明顯血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的報(bào)道，臨床效果滿意。但在臨床病例的選擇及治療時(shí)間上，有所限制：妊娠期、月經(jīng)期婦女；心臟病、高血壓及對(duì)電流敏感者；體內(nèi)埋入金屬、永久性電子植入物(如心臟起搏器、助聽(tīng)器等)者；18周歲以下青少年等，均禁用射頻技術(shù)。而且，較其他咬肌肥厚的治療方式，射頻治療的量化標(biāo)準(zhǔn)及射頻治療后肌纖維在電鏡下的變化也需進(jìn)一步觀察。

3 良性咬肌肥大的治療展望

目前，臨床上，鑒于療效的明確性，對(duì)于良性咬肌肥大治療使用較多的仍是手術(shù)切除及肉毒素注射。在良性咬肌肥大的治療中，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明確、療效持久是醫(yī)患雙方共同希望的。隨著計(jì)算機(jī)和醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)的發(fā)展，三維成像技術(shù)也開(kāi)始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了更多的研究和應(yīng)用，將會(huì)對(duì)肥大咬肌治療的定位、定量、術(shù)前預(yù)測(cè)及術(shù)后觀測(cè)，產(chǎn)生極大的幫助。

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R622

B

1673－0364（2009）04－0238－03

2008年12月2日；

2009年2月12日)

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10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.018

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。