佳木斯深化醫(yī)保經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制改革

● 李 沫

近年來，黑龍江省佳木斯市通過采取“轉(zhuǎn)變職能、優(yōu)化流程、窗口并聯(lián)、服務(wù)融合”等措施，不斷深化醫(yī)保經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制改革，大力推行“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，不斷完善和優(yōu)化“一站式”“柜員式”“一窗通辦”等服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了13項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)“零跑腿”，28項(xiàng)業(yè)務(wù)“最多跑一次”，經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量有了顯著提升。

一、優(yōu)化流程建機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦承擔(dān)的險(xiǎn)種多、服務(wù)范圍廣、業(yè)務(wù)量大，服務(wù)市區(qū)參保人員75萬余人，服務(wù)窗口原日均接待量1000余人次。既有城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、又有靈活就業(yè)人員、退休預(yù)留人員；既有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又有工傷、生育保險(xiǎn)，還有大病、意外等險(xiǎn)種，并且各類保險(xiǎn)和各個(gè)險(xiǎn)種所實(shí)行的政策、執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不同，有的業(yè)務(wù)還存在各個(gè)險(xiǎn)種相互交織，復(fù)雜的業(yè)務(wù)流程給群眾帶來了很多不便。針對這一問題，從2014年開始，佳木斯市在整合現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了改革。

（一）改進(jìn)經(jīng)辦模式。將過去分散的職工、居民、工傷、生育、靈活就業(yè)人員、退休人員、預(yù)留人員①等各項(xiàng)醫(yī)保征繳業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦；將職工和居民基本醫(yī)療結(jié)算、大額醫(yī)療救助、意外傷害等各項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)統(tǒng)一辦理，形成大征繳、大結(jié)算的格局。

（二）優(yōu)化審批事項(xiàng)。按照便民利民的原則，對可有可無的經(jīng)辦事項(xiàng)一律取消。經(jīng)過清理，共取消了24項(xiàng)經(jīng)辦項(xiàng)目。如取消轉(zhuǎn)外、異地急診就醫(yī)復(fù)查認(rèn)定程序。參保人員異地治療結(jié)束后不需再到指定醫(yī)院復(fù)查認(rèn)定，出院后6個(gè)月內(nèi)，直接持相關(guān)材料到經(jīng)辦窗口申報(bào)，報(bào)銷時(shí)間由過去的25個(gè)工作日辦結(jié)縮短至15個(gè)工作日，辦結(jié)同時(shí)將費(fèi)用直接打入患者社會(huì)保障卡。取消機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保提供法人證書、職工落編手續(xù)等6個(gè)要件，單位經(jīng)辦人員通過佳木斯醫(yī)保網(wǎng)上申報(bào)平臺(tái)完成信息變更、核定等業(yè)務(wù)，繳費(fèi)后，發(fā)票直接郵寄到參保單位，實(shí)現(xiàn)單位業(yè)務(wù)“零跑腿”。

（三）簡化業(yè)務(wù)流程。規(guī)范工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)行“一條龍”服務(wù)。同時(shí)推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，盡可能減少手工操作，提高工作效率。即辦件事項(xiàng)當(dāng)場辦結(jié)，非即辦件事項(xiàng)轉(zhuǎn)后臺(tái)流轉(zhuǎn)，限時(shí)辦結(jié)，有效避免了“職責(zé)不清、流轉(zhuǎn)不暢、推諉扯皮”等問題。先后合并取消業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)27個(gè)，簡化業(yè)務(wù)流程59項(xiàng)，減少前置件41個(gè)，通過簡化業(yè)務(wù)流程，既減少了業(yè)務(wù)人員的工作量，又解決了辦事群眾“折返跑、重復(fù)跑”的問題。比如，取消服務(wù)窗口核定開票環(huán)節(jié)，實(shí)行系統(tǒng)批量核定，參保人員可以持社?？ê蜕矸葑C直接到市區(qū)18個(gè)建設(shè)銀行網(wǎng)點(diǎn)、建設(shè)銀行的手機(jī)銀行、網(wǎng)上銀行、ATM機(jī)、建行微信關(guān)注、代扣代繳等方式繳納醫(yī)保費(fèi)；窗口增設(shè)9臺(tái)高拍儀，窗口辦理醫(yī)保參保、注銷、報(bào)銷不再提供身份證、社會(huì)保障卡復(fù)印件；異地居住辦理由過去提供一式兩份的申請，現(xiàn)在只需提供社會(huì)保障卡原件，窗口即時(shí)辦理，實(shí)現(xiàn)窗口業(yè)務(wù)“不填表、不復(fù)印、不跑二次”，為辦事群眾帶來了便利。工作效率提高后，又先后為急需報(bào)銷的特困人群開辟快速通道，2個(gè)工作日辦結(jié)，以減輕患者負(fù)擔(dān)；開通了跨省跨市結(jié)算平臺(tái)，長期異地居住人員持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算；實(shí)行了大額醫(yī)療救助、意外傷害、工傷患者在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)待遇社會(huì)化發(fā)放，將原來由單位代發(fā)的津帖、護(hù)理費(fèi)直接打入患者銀行卡，使服務(wù)更人性化。

（四）線上線下一體化。推動(dòng)13項(xiàng)業(yè)務(wù)“線上辦、馬上辦”，打破原有的經(jīng)辦模式，部分醫(yī)保業(yè)務(wù)不需到窗口排隊(duì)，醫(yī)保信息查詢、全民參保登記等3項(xiàng)業(yè)務(wù)可通過“佳木斯醫(yī)保123”APP掌上辦理；單位征繳業(yè)務(wù)可通過“佳木斯醫(yī)保網(wǎng)上申報(bào)平臺(tái)”完成；大中專畢業(yè)學(xué)生醫(yī)保注銷可通過“佳木斯人社網(wǎng)”辦理注銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、未持社會(huì)保障卡異地費(fèi)用結(jié)算等28項(xiàng)業(yè)務(wù)線下辦結(jié)。

（五）完善規(guī)章制度。制定了《綜合柜員制業(yè)務(wù)流程》《柜員制考核實(shí)施細(xì)則》《綜合柜員制服務(wù)規(guī)范》《窗口工作人員工作職責(zé)》等制度，進(jìn)一步規(guī)范辦事程序，對各類業(yè)務(wù)制定明確的辦事程序，各個(gè)環(huán)節(jié)緊緊相扣，相互制約，每項(xiàng)業(yè)務(wù)辦結(jié)后都要經(jīng)過專門的復(fù)核程序，從繳費(fèi)核定到待遇支付，都有相應(yīng)的稽核窗口。通過密鑰限定管理權(quán)限，對所有操作人員的崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)管理范圍、操作權(quán)限都有嚴(yán)格規(guī)定，明確權(quán)限，避免越權(quán)辦事和推諉扯皮。

二、重組資源抓整合

把各類資源整合到一起，融合成一體，實(shí)施并聯(lián)服務(wù)，是保證減流程、提效能得到有效落實(shí)的重要措施。

（一）整合窗口資源。改串聯(lián)式辦公為并聯(lián)式服務(wù)。將過去傳統(tǒng)的按業(yè)務(wù)類型劃分串聯(lián)式設(shè)置的服務(wù)窗口改為綜合柜員制經(jīng)辦模式，實(shí)行全員定期輪崗，實(shí)現(xiàn)了“人人是窗口，人人坐窗口”的柜員制“一窗通辦”經(jīng)辦服務(wù)模式。將所有對外的服務(wù)項(xiàng)目全部納入窗口辦理，設(shè)置9個(gè)綜合窗口，1個(gè)咨詢窗口。把基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)三個(gè)險(xiǎn)種歸納為6大類、28個(gè)辦理事項(xiàng)，全部放在窗口辦理。咨詢窗口為辦事人員答疑解惑，確保柜員窗口專職受理業(yè)務(wù)。開發(fā)專門為柜員使用的信息操作系統(tǒng)，將單位職工醫(yī)保、工傷、生育參保登記，居民醫(yī)保參保登記，困難企業(yè)退休預(yù)留人員，靈活就業(yè)人員，轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，異地就醫(yī)人員等信息全部設(shè)置標(biāo)識(shí)，方便柜員操作。保證信息管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)軟件通過接口程序無縫銜接，建立完整的電子統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。公共查詢信息直聯(lián)后臺(tái)數(shù)據(jù)，時(shí)時(shí)更新，與后臺(tái)保持一致。在業(yè)務(wù)大廳設(shè)置了排號設(shè)備，對每個(gè)柜員窗口辦事人員進(jìn)行合理的疏導(dǎo)分流，通過整合窗口資源，使9個(gè)醫(yī)保窗口都能辦理所有的醫(yī)保業(yè)務(wù)，從而縮短時(shí)間。

（二）整合人力資源。打破科室壁壘。根據(jù)新的業(yè)務(wù)流程，對內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，該合并的合并、該整合的整合、該拆分的拆分、該強(qiáng)化的強(qiáng)化，整合后，職能更加清晰，崗位更加優(yōu)化，經(jīng)辦窗口也得到了強(qiáng)化。75名干部職工全員輪流到窗口辦理業(yè)務(wù)，實(shí)行綜合業(yè)務(wù)窗口“一窗通辦”，每天由一名領(lǐng)導(dǎo)班子成員在窗口帶班，解決臨時(shí)突發(fā)問題。工作人員窗口值班由過去的一周一輪換變?yōu)橐惶煲惠啌Q。

（三）整合信息資源和部門資源。推行數(shù)字化、智能化服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)參保人員“一次不跑、事事辦好”的目標(biāo)，在市區(qū)建設(shè)銀行18個(gè)網(wǎng)點(diǎn)開設(shè)了窗口繳費(fèi)；開通建設(shè)銀行的手機(jī)銀行、網(wǎng)上銀行、自助提款機(jī)、微信關(guān)注、代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)。啟動(dòng)網(wǎng)上受理服務(wù)平臺(tái)，參保單位自助辦理征繳業(yè)務(wù)，1200余家成建制參保單位繳費(fèi)網(wǎng)上受理、審核、審批，參保單位可在本單位的計(jì)算機(jī)上通過“網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行單位信息變更、人員增減變動(dòng)、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整的申報(bào)和核定及信息查詢等業(yè)務(wù)，繳費(fèi)單位經(jīng)辦人員由每月跑兩次變?yōu)槊磕昱芤淮巍?/p>

三、完善監(jiān)督提服務(wù)

全面實(shí)施監(jiān)督職能是落實(shí)提升服務(wù)的關(guān)鍵。在監(jiān)督方面，主要在強(qiáng)化職能監(jiān)督、內(nèi)控監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督三個(gè)方面進(jìn)行探索。

（一）強(qiáng)化職能監(jiān)督。窗口全面推行首問負(fù)責(zé)制、全程代理制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制和責(zé)任追究制，做到辦事程序公開、辦事依據(jù)公開、辦事時(shí)限公開、辦事結(jié)果公開。在大廳懸掛指示牌，咨詢臺(tái)公布辦事流程，展示架擺放服務(wù)指南、業(yè)務(wù)告知單、明白卡等，制作醫(yī)保宣傳動(dòng)漫片，在大廳顯示屏滾動(dòng)播放。為辦事群眾壓縮了辦理時(shí)間，提高了辦理效率。在業(yè)務(wù)大廳顯著位置擺放投訴舉報(bào)箱，及時(shí)接受投訴，接納意見建議，堅(jiān)持以事實(shí)為本，在處理各類投訴舉報(bào)過程中，不遺余力了解情況，積極為辦事群眾排憂解難，實(shí)現(xiàn)服務(wù)結(jié)果“零投訴”。

（二）強(qiáng)化內(nèi)控監(jiān)督。除不斷改善硬件設(shè)施條件外，還加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高工作效率和服務(wù)水平。明確合理的職責(zé)分工制度、嚴(yán)格的審批檢查制度、健全值班制度等。強(qiáng)化服務(wù)責(zé)任，對工作人員責(zé)任追究做出明確規(guī)定。日常工作強(qiáng)化落實(shí)考核，工作量化，對每天工作的窗口人員受理量、辦件量、辦結(jié)量等進(jìn)行考核，對未按時(shí)完成或完成質(zhì)量不高的工作說明原因。對優(yōu)秀工作人員每月報(bào)送“好人榜”。強(qiáng)化考核，確保工作事事有著落，件件有落實(shí)。著力培養(yǎng)醫(yī)保干部敢做敢為、善做善為的擔(dān)當(dāng)精神，調(diào)動(dòng)職工學(xué)習(xí)政策、鉆研業(yè)務(wù)和關(guān)心服務(wù)滿意度的積極性，使工作人員實(shí)現(xiàn)了真正意義上的一崗多能、人人全能，從而在整體上提高經(jīng)辦水平。

（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立社會(huì)監(jiān)督員信息庫，邀請人大代表、政協(xié)委員、社會(huì)熱心人士等方面的人員加入，聘請他們重點(diǎn)對醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)行為、經(jīng)辦流程等事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，讓群眾辦事流程清清楚楚、辦理結(jié)果明明白白；窗口安裝了電子桌牌和電子評價(jià)系統(tǒng)，群眾滿意度實(shí)時(shí)評價(jià)，工作效率和服務(wù)質(zhì)量明顯提高。