游離皮瓣移植術(shù)治療足部毀損傷的術(shù)后護理

王躍萍，李 玲，雷艷娜

(暨南大學附屬第六醫(yī)院 江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529031)

游離皮瓣移植術(shù)治療足部毀損傷的術(shù)后護理

王躍萍，李 玲，雷艷娜

(暨南大學附屬第六醫(yī)院 江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529031)

目的：總結(jié)足部毀損傷后行游離皮瓣移植術(shù)后護理要點，提高該病的臨床護理效果。方法：對13例足部毀損傷后行游離皮瓣移植術(shù)后患者進行密切觀察和護理，分析導致游離皮瓣血循環(huán)危象的主要因素，并對此采取相應(yīng)的解決方法。結(jié)果：13例足部毀損傷后行游離皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象6例；13例皮瓣全部成活，經(jīng)過 6個月以上的隨訪，11例患者足部功能和外形良好，行走正常，2例前足斷離患者最大限度地保留了功能，可行走(跛行)。結(jié)論：足部毀損傷后行游離皮瓣移植術(shù)后血循環(huán)危象發(fā)生率較高。通過術(shù)前、術(shù)后綜合有效的觀察和護理，可以早期發(fā)現(xiàn)和及時處理皮瓣血循環(huán)危象，預防性降低皮瓣血循環(huán)危象的發(fā)生率。

足部毀損傷；游離皮瓣移植；血液循環(huán)危象；護理

足部毀損傷在臨床上并不少見，由于組織缺損多和(或)骨關(guān)節(jié)、肌腱外露，修復難度大，游離皮瓣移植是修復足背大面積軟組織缺損的重要方法。血管吻合后，由于損傷所致的吻合血管周圍的軟組織腫脹、局部血腫壓迫、壞死及繼發(fā)的感染，再加之吻合口不暢以及吸煙、疼痛、寒冷等異常刺激造成的血管痙攣及血栓形成，極易導致皮瓣術(shù)后血循環(huán)危象，嚴重者造成手術(shù)失敗，尤其是肌皮瓣對血循環(huán)危象的耐受力更差[1]。因此，游離皮瓣移植術(shù)后密切觀察，及時處理，積極預防血循環(huán)危象是決定移植皮瓣能否成活的重要環(huán)節(jié)。我科自2006年以來，收治足部毀損傷13例，采用吻合血管的游離皮瓣移植和帶血管蒂的逆行島狀皮瓣修復足部軟組織缺損伴骨質(zhì)外露，皮瓣全部成活，經(jīng)過 6個月以上的隨訪，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組13例，男8例，女5例。年齡22～38歲，平均31歲。左足7例，右足6例。交通事故9例，機器致傷4例。創(chuàng)傷至足背、踝部軟組織缺損伴骨質(zhì)外露7例，前足斷離喪失再植條件2例，足跟部皮膚軟組織缺損伴跟骨外露4例，大部分病例伴有伸肌腱缺損和踝關(guān)節(jié)或跗跖骨骨折、脫位。入院后急診一期修復3例，擇期修復10例，根據(jù)不同傷情，本組 13例共行游離股前外側(cè)皮瓣5例，帶腓腸神經(jīng)小隱靜脈血管蒂島狀皮瓣3例，小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣3例，小腿外側(cè)島狀皮瓣2例。本組皮瓣面積最大40cm×20cm，最小10cm×15cm，均全部成活，傷口一期愈合，其中術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)血液循環(huán)危象6例，3例行手術(shù)探查重新吻合血管后存活，經(jīng)過6個月以上的隨訪，11例患者足部功能和外形良好，行走正常，2例前足斷離患者最大限度地保留了功能，可行走(跛行)。

2 護 理

2.1游離皮瓣發(fā)生血循環(huán)危象的因素依據(jù)文獻報道及筆者的觀察經(jīng)驗，導致游離皮瓣血循環(huán)危象的因素主要有：情緒緊張、寒冷、血腫及敷料的壓迫導致血流受阻，另外感染、體位不妥及過早活動、便秘、吸煙等因素也可導致游離皮瓣發(fā)生血循環(huán)危象[2]。

2.2控制病室及周圍環(huán)境保持病室溫暖、安靜、整潔，有充足陽光，溫度維持在25℃左右，徹底清掃消毒病房，控制親友探視次數(shù)；使用25W的烤燈進行患處的保暖，皮瓣與烤燈的距離保持在30cm以上，避免灼傷；術(shù)后應(yīng)嚴格戒煙，同時保持患者周圍的無煙環(huán)境，各種護理操作要輕柔，減少對患者的刺激，避免患者精神緊張。

2.3注重心理護理本組病人足部損傷嚴重，病人心理壓力大，擔心手術(shù)失敗，加重創(chuàng)傷，影響工作、學習、生活、婚姻等。我們分別對患者和家屬做思想工作，讓家屬多理解患者，了解其內(nèi)心想法，協(xié)同我們作好患者的工作，減輕患者的心理負擔，能更好地配合我們的治療和護理。同時耐心細致地向患者及家屬介紹游離皮瓣的手術(shù)方法、效果及注意事項，必要時請成功患者現(xiàn)身說教，以消除患者緊張心理，保持良好的休息和睡眠，積極配合治療。

2.4嚴密觀察生命體征吻合血管的游離皮瓣移植手術(shù)較為復雜，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，血運再通后有可能發(fā)生再灌注損傷，以及代謝毒素的吸收易導致心、腦、腎的損傷。血壓過低易導致皮瓣供血不足而影響成活。所以必須嚴密觀察病人全身情況，維持有效循環(huán)血量，收縮壓不低于 13.3kPa，尿量每小時不少于 30ml。如有下降應(yīng)即時補充血容量，注意切忌使用升壓藥，保持電解質(zhì)平衡。

2.5防止血管痙攣

2.5.1正確的體位安置 患者宜取平臥位，抬高患肢20～30°，使患肢和心臟保持在同一水平，石膏托外固定，總的原則是不影響患肢的血液循環(huán)，血管吻合處不發(fā)生扭曲和張力，利于局部引流。皮瓣表面及蒂部繃帶纏繞不可過緊，宜將皮瓣及其蒂部開窗，表面覆以松散紗布，皮瓣近端肢體包扎不應(yīng)形成環(huán)壓，防止環(huán)壓遠端靜脈壓升高或動脈壓降低，影響皮瓣供血或靜脈回流。

2.5.2預防局部出血和腫脹 本組多數(shù)病例皮瓣下有骨折存在，骨斷端及周圍組織常常有出血發(fā)生，因此應(yīng)保持皮瓣周緣及皮瓣下有效的引流，必要時可在皮瓣下留置負壓引流管，防止皮瓣下血腫發(fā)生，如果判定皮瓣下有較大血腫存在，應(yīng)即時行血腫清除術(shù)。注意觀察切口滲血、滲液的量和性質(zhì)，注意切口是否有感染發(fā)生。術(shù)后皮瓣均有水腫過程，3～4d后靜脈逐漸暢通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫[3]。根據(jù)腫脹程度可出現(xiàn)皮紋消失和水泡。動脈供血不足如動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。術(shù)后3d如皮瓣水腫明顯，可用50%硫酸鎂溶液濕敷或局部理療，以促進水腫吸收，必要時可拆除部分縫線。本組5例術(shù)后3d水腫明顯，予以硫酸鎂溶液濕敷加紅外線燈照射，2d后水腫吸收。

2.5.3有效的止痛和鎮(zhèn)靜 疼痛所致的交感神經(jīng)興奮，血管處于收縮和痙攣狀態(tài)，這不僅使局部血供不足，同時使吻合口血流減慢，若痙攣不及時解除，很容易發(fā)生血栓，血管阻塞。同時疼痛引起焦慮、緊張等不良情緒，嚴重者可引起胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，消化能力下降，食欲減退等，使患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，容易疲憊，造成全身和局部抵抗力下降，容易導致感染發(fā)生。所以應(yīng)積極尋找疼痛的原因，采取相應(yīng)的措施，緩解疼痛，防止血管危象發(fā)生。我們要求術(shù)后早期給予止痛泵(枸櫞酸酚酞尼)緩慢釋放，也可給予亞冬眠治療，尤其對于痛閾較低或躁動的患者，這種治療尤為重要。盡量避免患肢活動，各種操作盡量輕柔。

2.6預防血栓形成常用的藥物有：低分子右旋糖酐500ml，2次/d；罌粟堿30mg，每6h肌注；必要時可用低分子肝素25mg皮下注射，應(yīng)用廣譜抗生素預防感染，用藥期間密切觀察藥物的不良反應(yīng)。

2.7嚴密觀察皮瓣及毛細血管充盈度動脈危象常在術(shù)后 30min～6h出現(xiàn)，皮瓣顏色蒼白，腫脹不明顯，皮紋多，毛細血管充盈不明顯，皮溫低。隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，開始發(fā)紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，膚色的變化限于局部或波及整個皮瓣，同時出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。術(shù)后應(yīng)觀察并記錄1次/15～30min，以后記錄 1次/l～2h，3～7d內(nèi)記錄 1次/3～6h。觀察時注意關(guān)閉烤燈，在自然光下觀察易發(fā)現(xiàn)顏色改變。夜間觀察時將烤燈稍偏移，用余光照射觀察，既要注意與供皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受皮區(qū)膚色相比。一旦動靜脈危象發(fā)生，應(yīng)首先解除皮瓣表面包扎敷料，觀察皮瓣蒂部腫脹情況，必要時拆除蒂部過緊縫線，減輕蒂部受壓所造成的動靜脈危象。蒂部創(chuàng)口敞開后可用溫鹽水濕敷，同時表面應(yīng)用利多卡因或罌粟堿，可有效緩解蒂部血管痙攣；再次應(yīng)觀察皮瓣遠端是否縫合過緊，牽拉皮瓣或者形成束帶樣壓迫，如有上述情況發(fā)生，應(yīng)及時拆除過緊縫線，緩解壓迫，皮瓣表面縱向切口放血，以緩解靜脈瘀血，切口深度以達皮下為宜，避免過淺或過深。如處理1h后不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查。本組發(fā)生靜脈危象4例，3例立即拆除張力大的縫線，用干棉簽向心按摩，30min后皮瓣循環(huán)改善。1例處理1h不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查，最終皮瓣成活。本組發(fā)生動脈危象 2例，經(jīng)手術(shù)探查后，加強觀察與護理，皮瓣成活。

2.8指導患者進行功能鍛煉皮瓣成活只是手術(shù)成功的第一步，恢復患足的功能及外形才是最終目的。術(shù)后第1天指導患者進行股四頭肌主動收縮，以促進靜脈回流，減輕腫脹，防止血栓形成。術(shù)后3d幫助患者活動足趾。術(shù)后2～4周指導患者做患肢的主動、被動活動，如提髕運動，活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，開始每天2次，每次10min，以后循序漸進，逐漸增加活動次數(shù)。本組有 5例患者因疼痛敏感拒絕活動，經(jīng)護理人員耐心解釋，告訴病人早期適當活動不會影響皮瓣成活，反而利于功能恢復 ，最終患者堅持鍛煉。足底組織損傷行皮瓣移植術(shù)的患者6個月開始下地，皮瓣部分負重至逐漸增加負重，1個月后可完全負重，棄拐行走[4]。鍛煉時注意保護皮瓣，防止碰傷、燙傷、凍傷。

吻合血管的游離皮瓣移植和帶血管蒂的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移等顯微外科手段，使許多瀕臨截斷的肢體得以保留，并最大限度地恢復了肢體的功能，這不僅有賴于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，護理工作的好壞也直接影響手術(shù)的成敗。因此，要求護理人員嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，確立有效的護理措施，降低血管危象的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進患者康復。

[1]徐建光，顧玉東，胡韶楠，等.游離皮瓣與肌皮瓣血循環(huán)危象后成活率比較的實驗研究[J].中華手外科雜志，1994，10(3)：105.

[2]張開玲，王述波，高娟.游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的原因及處理[J].中醫(yī)正骨，2002，14(5)：54.

[3]辛海霞，張麗，王慧，等.足跟再造術(shù)后患者的護理[J].解放軍護理雜志，1999，16(6)：19.

[4]汪傳良，高學書.整形外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：205.

[編輯] 一 凡

R473.6

A

1673-1409(2009)02-R046-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.018

2009-04-18

王躍萍(1972-),女,江西贛州人，主管護師,從事手足顯微外科護理工作。