大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腹腔鏡交通支離斷治療下肢慢性靜脈功能不全

秦 偉，蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣西 南寧 530007)

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合腹腔鏡交通支離斷治療下肢慢性靜脈功能不全

秦 偉，蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣西 南寧 530007)

目的：探討大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)在下肢慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)中的臨床應(yīng)用及治療價值。方法：選擇2008年5月至2008年9月收住的下肢靜脈曲張患者17例(22條患肢)，高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其5條屬支并剝脫曲張的大小隱靜脈團，聯(lián)合腹腔鏡行深筋膜下交通支離斷。結(jié)果：所有患肢曲張靜脈及靜脈團消失，切口一期愈合，下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，全部病例隨訪6～12個月，無靜脈曲張復(fù)發(fā)，原有下肢慢性潰瘍均愈合。結(jié)論：大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對治療下肢慢性靜脈功能不全大隱靜脈曲張的病人具有良好的效果。

下肢慢性靜脈功能不全；大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)；腹腔鏡下交通支離斷術(shù)；交通靜脈

下肢慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)是一組由于股靜脈瓣膜功能不全、靜脈阻塞、骨骼肌泵功能不全導(dǎo)致的下肢血液倒灌、回流受阻所致靜脈主干高壓、皮膚微循環(huán)障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為大隱靜脈曲張、小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍、足靴區(qū)皮膚色素沉著、下肢水腫等。在其病理發(fā)展過程中，深淺靜脈交通支倒流是一個重要的原因。我們采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)治療下肢慢性靜脈功能不全，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料自2008年5月到2008年9月，我科共收治下肢靜脈瓣膜功能不全患者17例，22條患肢。男11例，女6例。年齡38～67歲，平均48歲。病程2～25年。根據(jù)1994年美國靜脈學(xué)會的下肢慢性靜脈疾病的CEAP分類法[1]，達到2級(靜脈曲張)5例，達到3級(水腫)3例，4級(皮膚色素沉著、濕疹和皮膚硬化)9例。均無高血壓及糖尿病。所有患肢經(jīng)下肢順行靜脈造影或彩色多普勒超聲探查提示有淺靜脈、深靜脈及交通支返流，排除深靜脈血栓及瓣膜功能不全。

1.2方法

1.2.1大隱靜脈結(jié)扎與抽剝 全身麻醉后，消毒手術(shù)野、鋪巾。取患側(cè)腹股溝韌帶終點內(nèi)1/3并向下2cm處作一縱行切口，剪開深筋膜，分離出大隱靜脈5大屬支，逐一結(jié)扎、剪斷。于大隱靜脈入口下1.5cm處上血管鉗，離段大隱靜脈，近端雙重結(jié)扎；將靜脈剝離器以大隱靜脈遠(yuǎn)端腔置入，向下開始抽剝大隱靜脈至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方；繼續(xù)向下抽剝小腿內(nèi)側(cè)迂曲成團靜脈，抽剝脛前大小隱靜脈之間交通支迂曲靜脈，向下抽剝到內(nèi)踝下方，完成大隱靜脈抽剝。

1.2.2SEPS 膝部稍屈曲，在做大隱靜脈抽剝時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方出口(相當(dāng)于脛骨粗隆下4～6cm處)處擴大切口至1cm，游離皮下脂肪、切開深筋膜達筋膜下，插入10mm Trocar，注氣，維持壓力25～30mmHg，插入腹腔鏡，用腹腔鏡鏡頭在直視下推剝筋膜下間隙，間隙稍擴大后，在第一切口內(nèi)下側(cè)4cm，腹腔鏡指引下打第二個Trocar，直徑5mm，作為操作孔，由該孔放入超聲刀，分離筋膜下間隙，直到看見粗大的交通靜脈，用超聲刀直接離斷，直至內(nèi)踝，將交通支靜脈全部離斷，放出CO2氣體，縫合切口，松開止血帶，結(jié)束SEPS手術(shù)。術(shù)后抬高患肢、彈力繃帶包扎。

2 結(jié) 果

患肢切口均一期愈合，無感染發(fā)生，曲張靜脈支及靜脈團消失，下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解。全部病例隨訪6～12個月，無靜脈曲張形成及潰瘍發(fā)生。

3 討 論

在下肢慢性功能不全的發(fā)展過程中，交通支靜脈具有重要的作用。一方面，在發(fā)生淺靜脈返流時，如交通支靜脈瓣膜功能正常則由交通支向深靜脈系統(tǒng)返流的血流增多，引起靜脈高壓，深靜脈擴張，繼而發(fā)生深靜脈功能不全；另一方面，如交通支向淺靜脈的異常逆流可引起小腿靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，毛細(xì)血管堵塞，白細(xì)胞附壁和滲出，大量積聚于毛細(xì)血管周圍，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞激活及炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，造成皮膚組織的營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[2，3]。程勇等[4]通過對106例慢性靜脈功能不全患者的126條肢體采用順行靜脈造影檢查，共發(fā)現(xiàn)小腿功能不全的交通支402條，其中有307條分布于內(nèi)側(cè)，提示小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈返流是引起足靴區(qū)皮膚色素沉著和慢性潰瘍的主要原因。在小腿中下段有3支重要的穿通靜脈，稱為Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，分別位于內(nèi)踝后方和內(nèi)踝上方，約在從足跟向上6、12、18cm處。其瓣膜功能不全與大小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤積性潰瘍的形成有密切關(guān)系[5]。如能阻斷交通靜脈內(nèi)的異常返流，則可從血流動力學(xué)方面改善交通靜脈功能，從而達到治愈靜脈性潰瘍的目的。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)行小腿交通靜脈離斷必須在小腿內(nèi)側(cè)做一20～25cm長的手術(shù)切口才能充分游離深筋膜深面，尋找交通支靜脈并結(jié)扎切斷，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并在小腿留下很長的手術(shù)瘢痕，女性病人尤其不愿意接受。采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合SEPS手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：切口小，切口遠(yuǎn)離病變皮膚能有效降低切口并發(fā)癥，改善下肢外觀。由于對大隱靜脈及其5條屬支確切結(jié)扎并剝脫了曲張的大小隱靜脈團，聯(lián)合腹腔鏡直視下對深筋膜下各交通靜脈的離斷處理，徹底解決了股隱靜脈返流的問題，達到了根治性治療的目的。采用腹腔鏡器械于深筋膜下間隙操作，定位準(zhǔn)，視野清晰，不易遺漏，可以精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通支靜脈，并對各交通靜脈實施確切的離斷。避免了傳統(tǒng)手術(shù)對交通靜脈的離斷結(jié)扎不完全或不正確。據(jù)文獻報道：對曲張的靜脈切除不完全及殘留機能不全的交通支靜脈被認(rèn)為是導(dǎo)致靜脈曲張再發(fā)并出現(xiàn)潰瘍的主要原因[6-8]；恢復(fù)快，術(shù)后能早期下床活動，明顯縮短住院時間；效果好，因交通支靜脈徹底離斷，消除了交通支的異常逆流，潰瘍得以迅速愈合。

總結(jié)本組病例實施SEPS手術(shù)操作體會，我們的經(jīng)驗如下：第一個Trocar口可選擇在剝脫大隱靜脈時小腿內(nèi)側(cè)切口出口處，相當(dāng)于在脛骨粗隆下4～6cm處，可以避免另做一個切口，第二Trocar口在腹腔鏡直視下放入，可避免Trocar誤入肌肉內(nèi)；在CO2維持壓力下，交通支靜脈如懸空樣，用超聲刀直接離斷方便快捷；術(shù)后應(yīng)使用彈力繃帶加壓包扎，同時按摩腓腸肌以預(yù)防深靜脈血栓形成，鼓勵患者早期下床活動。值得注意的是，下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)，復(fù)發(fā)性下肢靜脈性潰瘍大多是三個靜脈系統(tǒng)功能不全共同相互作用的結(jié)果[9]，因而在治療下肢靜脈性潰瘍時，應(yīng)考慮同時糾正三個靜脈系統(tǒng)的功能不全才能有效減少下肢潰瘍復(fù)發(fā)，對深靜脈Kistner Ⅲ-Ⅳ度返流的患肢，除了處理淺靜脈及交通支靜脈外，還應(yīng)同時行深靜脈瓣膜修復(fù)。

SEPS手術(shù)主要適用于嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全，即CEAP4級以上，包括皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下硬結(jié)(C4)、愈合后的潰瘍(C5)、活動性潰瘍(C6)病例。對有下肢靜脈手術(shù)史，而靜脈性潰瘍不愈合或愈合后又復(fù)發(fā)的病例，SEPS是首選治療方法。

本組資料表明，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)聯(lián)合SEPS術(shù)治療下肢慢性功能不全效果確切，達到了微創(chuàng)根治性治療的目的。但由于本組病例尚少，觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待臨床進一步隨訪研究。

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[編輯] 一 凡

R654.3

A

1673-1409(2009)02-R023-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.007

2009-05-11

秦偉(1981-),男，廣西馬山人，醫(yī)師，碩士生，從事腹腔鏡外科工作；通訊作者：蔡小勇，電子郵箱：xiaoyong.cai@yahoo.com.cn。