中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用體會(huì)

李德珍，鄧世紅，劉家喜，張艷萍，陳廣燕，張厚利，劉永紅

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000)

中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用體會(huì)

李德珍，鄧世紅，劉家喜，張艷萍，陳廣燕，張厚利，劉永紅

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000)

中心靜脈導(dǎo)管；神經(jīng)外科；急危重癥；護(hù)理

靜脈輸液是危重患者臨床治療和搶救的重要手段，保持靜脈輸液通暢是臨床護(hù)理人員的重要任務(wù)之一。神經(jīng)外科危重病人多，治療時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期輸注刺激性較強(qiáng)、濃度較高的藥物，對(duì)血管刺激較大，常發(fā)生靜脈穿刺困難、液體外滲、靜脈炎等現(xiàn)象。我科2008年8月至2009年4月對(duì)17例患者進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的輸液技術(shù)，通過(guò)加強(qiáng)置管前后的健康宣教，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，收到滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)就臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組17例，其中男11例，女6例。年齡32～74歲，平均年齡53歲。重型顱腦損傷8例，高血壓腦出血7例，膠質(zhì)瘤2例(病例選擇的原則是病程長(zhǎng)、病情重，出院后還需要繼續(xù)行放化療的患者)。

1.2PICC穿刺與留置

1.2.1置管前準(zhǔn)備 經(jīng)醫(yī)生同意并下達(dá)醫(yī)囑，與患者家屬進(jìn)行溝通，向患者及家屬詳細(xì)介紹置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證，以及實(shí)施要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。置管前紫外線(xiàn)消毒病室30min，室內(nèi)減少不必要的人員走動(dòng)，保持病室安靜整潔?；颊咝g(shù)前檢查血常規(guī)、出血凝血時(shí)間。

1.2.2操作過(guò)程 依據(jù)患者的治療需要和靜脈情況選擇穿刺部位，血管條件較好患者多選擇患者上臂的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，血管條件不好的可選擇頸外靜脈。由接受過(guò)培訓(xùn)、技術(shù)熟練的護(hù)師以上人員執(zhí)行操作。選用美國(guó)BDArrow公司提供的PICC穿刺包?；颊咂脚P，穿刺手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部[1]，測(cè)量插管長(zhǎng)度即穿刺點(diǎn)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)所得長(zhǎng)度為導(dǎo)管置入血管的長(zhǎng)度[2]。術(shù)者戴手術(shù)用帽和口罩，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚范圍大于10cm，戴手套，鋪巾，助手扎止血帶，靜脈穿刺成功后再平行進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上方1cm處的血管，退出針芯后送至導(dǎo)管預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，導(dǎo)管護(hù)翼夾住導(dǎo)管貼緊皮膚，用3M透氣貼膜覆蓋固定，術(shù)后需經(jīng)拍胸片證實(shí)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈后，方可輸液。

1.2.3結(jié)果 17例患者中導(dǎo)管送入困難2例，穿刺部位滲血3例，失敗1例，導(dǎo)管維持時(shí)間最長(zhǎng)218d(患者出院)，最短3d， 發(fā)生靜脈炎3例，無(wú)感染及導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1穿刺后嚴(yán)密局部觀察并做好有關(guān)記錄包括導(dǎo)管型號(hào)、穿刺靜脈名稱(chēng)、置管長(zhǎng)度、胸片結(jié)果、穿刺日期及操作者。置管完畢24h內(nèi)穿刺部位加壓固定，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂抬高30°，以免肢體腫脹。根據(jù)出血情況及時(shí)更換敷貼，24h后更換敷貼時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、疼痛，同時(shí)觀察導(dǎo)管在體外的長(zhǎng)度，以便確定導(dǎo)管是否發(fā)生移位。置管后1～2d有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20min或加壓包扎。

2.2嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數(shù)分鐘，傷口無(wú)滲血時(shí)根據(jù)情況每周換藥1～2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，增加換藥次數(shù)至每天2次。本組有1例局部紅腫患者經(jīng)上述處理1周后癥狀消失。發(fā)現(xiàn)敷貼潮濕脫落疑污染時(shí)及時(shí)更換，每次換藥后護(hù)理記錄上應(yīng)記錄導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度，局部皮膚情況及患者主訴，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。洗澡時(shí)建議用保鮮袋包好穿刺部位，洗澡后更換貼膜，肝素帽每周更換一次。

2.3正確封管要求脈沖式正壓封管，不宜用10ml以下的注射器進(jìn)行操作，因?yàn)樽⑸淦鞯墓芮蝗莘e越小，施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。

2.4保持導(dǎo)管通暢在輸液過(guò)程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注血制品、氨基酸、脂肪乳及甘露醇后需用無(wú)菌生理鹽水50ml沖管?；颊咦儎?dòng)體位，大便，惡心嘔吐時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整滴速，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血、折疊、脫落等。

2.5靜脈炎的處理表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)索狀紅線(xiàn)、變硬，局部紅腫疼痛，我科對(duì)發(fā)生靜脈炎的3例患者采用理療墊熱敷，同時(shí)用石脫散外涂,均在10d內(nèi)治愈。

2.6拔管的護(hù)理當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。操作前向患者講述拔管過(guò)程，以緩解患者的緊張心理?；颊呷⊙雠P位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動(dòng)作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺(jué)有阻力，停止拔管，熱敷20～30min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)不少于5min，并用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24h。囑患者拔管后24h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血。

2.7出院帶管的護(hù)理指導(dǎo)出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期。注意觀察針眼周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。交待相關(guān)注意事項(xiàng)：置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免提過(guò)重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳、盆浴及泡浴等，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時(shí)更換敷料。

3 體 會(huì)

PICC穿刺技術(shù)在我院較早用于腫瘤化療的病人，剛開(kāi)始在我科使用時(shí)，大家觀念上還不能接受這種新技術(shù)，首先是病人家屬在費(fèi)用上不能接受，其次是護(hù)理人員覺(jué)得穿刺前先要談話(huà)溝通，簽署同意書(shū)后才能穿刺，穿刺完畢后還要帶病人去放射科拍片，方可輸液，程序很繁鎖，尤其是危重病人，在送檢的過(guò)程存在著病情突變的可能，風(fēng)險(xiǎn)較大。在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嘗試后，大家轉(zhuǎn)變了觀念， PICC穿刺不僅避免了反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，同時(shí)杜絕了因長(zhǎng)期輸液血管硬化而導(dǎo)致的穿刺困難[3]，減輕了護(hù)士的工作量。

置管在臨床的應(yīng)用為需要長(zhǎng)期輸液的患者提供了一條無(wú)痛性治療途徑，避免了反復(fù)穿刺給病人造成的痛苦，有效地保護(hù)了患者的血管，保證了輸液安全，而且在提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率方面起了重要作用，但在神經(jīng)外科使用過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：①穿刺時(shí)間的選擇。由于科室的特殊性，神經(jīng)外科的病人大多數(shù)在剛?cè)朐簳r(shí)病人的病情就重、急，如果在這個(gè)時(shí)候選擇進(jìn)行PICC穿刺可能不適宜，應(yīng)先建立一般的靜脈通道，待搶救措施全部到位后，再進(jìn)一步考慮患者是否適合做PICC穿刺；②穿刺部位的選擇。一般先選擇左側(cè)上臂穿刺，以免穿刺失敗后，更換至右側(cè)時(shí)，導(dǎo)管有足夠的長(zhǎng)度，選擇的血管，以貴要靜脈為首選，因?yàn)檠茌^直且靜脈竇較少。對(duì)于血管條件不好的可選擇頸外靜脈，實(shí)行頸外靜脈穿刺時(shí)，插入長(zhǎng)度一般為左側(cè)約18～20cm，右側(cè)16cm左右；③導(dǎo)管型號(hào)的選擇。為了保護(hù)血管，避免反復(fù)穿刺、液體外滲、靜脈炎的發(fā)生是腫瘤病人選擇PICC穿刺的主要原因，但對(duì)神經(jīng)外科的病人來(lái)說(shuō)，除此之外，還具有更重要意義的是：這更是一條搶救生命的通道。如果選擇導(dǎo)管的型號(hào)太小，會(huì)導(dǎo)致藥物的滴速達(dá)不到，影響治療和搶救。我科穿刺第一例時(shí)，就出現(xiàn)了這樣的情況，當(dāng)時(shí)選擇了4Fr型號(hào)的PICC穿刺包，進(jìn)行穿刺，輸液時(shí)最快速度只能達(dá)到60～70滴/min之間，達(dá)不到專(zhuān)科用藥所要求的速度，如：輸入甘露醇時(shí)滴速要求達(dá)到120～150滴/min、最后導(dǎo)致通道無(wú)效，勉強(qiáng)保留3d后拔除；④導(dǎo)管尖端的定位。穿刺完畢后，病情危重的患者最好是行床邊拍片來(lái)定導(dǎo)管尖端的位置時(shí)，如因條件有限不能行床邊拍片時(shí)，在正常長(zhǎng)度的范圍內(nèi)主張導(dǎo)管宜短不宜長(zhǎng)。

[1]黃曉華，吳美琴，馮君，等. PICC的臨床應(yīng)用體會(huì)[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(2)：48-51.

[2]王曉婭，徐氚，陳向榮，等. PICC術(shù)外測(cè)量方法的改進(jìn)[J]. 護(hù)理研究，2004，18(7A)：1184.

[3]劉子香，李俊. PICC 管在惡性漿膜腔積液治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J]. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)醫(yī)學(xué)卷，2008 ，5(1)：75-76.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.026

R473.6

A

1673-1409(2009)04-R056-02

2009-08-28

李德珍(1969-)，女，湖北荊州人，副主任護(hù)師，從事神經(jīng)外科護(hù)理工作。