皮膚外科系列講座（七）

李　航

1皮膚磨削發(fā)展簡(jiǎn)史[1]

皮膚磨削術(shù)是一項(xiàng)歷史悠久的技術(shù)，可以說與皮膚科學(xué)同步誕生。1930年德國(guó)皮膚病學(xué)家Kromayer首次在他的專著 《Cosmetic Treatment of Skin Complaints》中系統(tǒng)描述了皮膚磨削的方法，并證實(shí)磨削深度不穿透真皮網(wǎng)狀層就不會(huì)遺留瘢痕。第二次世界大戰(zhàn)后，美國(guó)整形外科醫(yī)師艾沃森（lverson）報(bào)告了使用砂紙去除文身和痤瘡瘢痕。1953年，皮膚病學(xué)家Kurten發(fā)展了這一技術(shù)，他將改進(jìn)的牙科動(dòng)力設(shè)備用于磨皮術(shù)，并利用局部冷凍麻醉和電動(dòng)金屬刷磨削治療痤瘡瘢痕，使得磨削術(shù)不僅得到普遍推廣，甚至可以說是風(fēng)靡一時(shí)。此后除瘢痕以外，皮膚磨削術(shù)還被用來治療脂溢性角化、日光性角化、皺紋、扁平苔癬等。Kurten的同事Burke于1956年出版了教科書《Wire Brush Surgery in the Treatment of Certain Cosmetic Defects and Diseases of the Skin》，此書標(biāo)志著皮膚磨削技術(shù)的成熟和標(biāo)準(zhǔn)化，其中記載的多數(shù)技術(shù)、程序至今仍在沿用。該書曾于1979年再版，使磨削術(shù)更為成熟。皮膚磨削術(shù)在二十世紀(jì)60～70年代，曾遭遇一段時(shí)間的冷落，但是在80年代，皮膚磨削術(shù)再次成為皮膚外科的重要術(shù)種。自二十世紀(jì)90年代以來，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，脈沖激光、鉺激光磨削呈現(xiàn)出較好的磨削效果，而且并發(fā)癥相對(duì)較少。今天皮膚磨削術(shù)不僅與化學(xué)換膚術(shù)、填充注射技術(shù)等一道成為美容醫(yī)學(xué)不可替代的治療手段，而且在表皮腫瘤治療方面也發(fā)揮出了自己的優(yōu)勢(shì)。

2皮膚磨削術(shù)的適應(yīng)證

在皮膚磨削術(shù)誕生之初，由于當(dāng)時(shí)治療技術(shù)手段非常有限，所以皮膚磨削術(shù)適應(yīng)證非常廣泛。1985年Hanke等人在文獻(xiàn)中列舉的磨削術(shù)適應(yīng)證達(dá)到50種。其中包括痤瘡后瘢痕、創(chuàng)傷性瘢痕、酒渣鼻、日光和生理性老化皮損，甚至還包括色素痣和瘢痕疙瘩。今天由于對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)和治療技術(shù)手段都有了長(zhǎng)足發(fā)展，故此皮膚磨削術(shù)適應(yīng)證范圍大大縮小了，但是也正因?yàn)槿绱?，皮膚磨削術(shù)的優(yōu)勢(shì)被更突出的展示，它在皮膚外科治療和美容領(lǐng)域的地位也更加牢固。

今天認(rèn)為皮膚磨削術(shù)最主要的適應(yīng)證是瘢痕[2]，無論是痤瘡后瘢痕，還是外傷所致瘢痕。一般認(rèn)為，淺而界限清晰的瘢痕治療效果較好；質(zhì)地較軟的碟形瘢痕能顯現(xiàn)一定矯治效果，但很難完全治愈；對(duì)于較深的冰錐樣瘢痕往往首先采用環(huán)鉆切除縫合，然后再行磨削成形。有文獻(xiàn)認(rèn)為，手術(shù)或外傷所致的瘢痕，創(chuàng)傷縫合6周后是磨削治療的最佳時(shí)機(jī)。

酒渣鼻所致的鼻贅也是公認(rèn)的皮膚磨削術(shù)適應(yīng)證。在我國(guó)二十世紀(jì)50年代，王高嵩、石光海等皮膚外科前輩就開始利用磨削術(shù)治療酒渣鼻，而且取得很好的效果，曾獲得過國(guó)家級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)[3]。今天磨削術(shù)與CO2激光、電切等技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)圃撬卤琴樔〉酶玫乃苄涡Ч?/p>

表皮吸皰移植是白癜風(fēng)一項(xiàng)成熟的治療方法，但是負(fù)壓吸皰僅能局限在平整的部位。臨床實(shí)踐中，利用磨削術(shù)可以磨去不平整部位（例如眉弓、鼻部、嘴角等）的表皮，然后移植上非暴露部位負(fù)壓吸皰所得的表皮，能夠取得較好的效果。

皮膚磨削術(shù)還可以用于表皮腫瘤、部分遺傳性皮膚病的輔助治療。日光性角化[4]、Bowen病的病變僅累及表皮層，而且常面積很大。采用磨削術(shù)去除表皮，不僅能起到治療效果，而且創(chuàng)傷小，無需縫合。慢性家族性良性天皰瘡是一種累及褶皺部位表皮的常染色體顯性遺傳病。磨削病變部位使其瘢痕化，或造成附屬器上皮再生可以取得較為明顯的治療效果。表皮痣作為一種表皮病變，也可以采用磨削治療。有文獻(xiàn)報(bào)道磨削術(shù)治療膠樣粟丘疹有效[5]。值得一提的是，對(duì)于主要累及表皮的惡性度較高的腫瘤，諸如乳房外Paget病，磨削術(shù)后要配合放療等措施，單純磨削復(fù)發(fā)率非常高。

皮膚磨削術(shù)的效果和不良反應(yīng)與磨削的深淺有密切關(guān)系。當(dāng)創(chuàng)傷突破真皮乳頭層時(shí)瘢痕和色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故而可以認(rèn)為，局限在表皮層甚至是真皮淺層的頑固性皮損，都可以嘗試磨削治療，此時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小。

3患者的選擇

要想取得較好的效果，除嚴(yán)格把握適應(yīng)證以外，還要“精心”挑選患者。一般說來，有色人種實(shí)施磨削治療容易發(fā)生色素沉著、瘢痕等并發(fā)癥，所以針對(duì)中國(guó)黃種人開展磨削治療要十分謹(jǐn)慎。一方面要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，另一方面要調(diào)查患者的皮膚類型。如果開展美容目的的治療，需要先選擇一小片相對(duì)隱蔽的區(qū)域嘗試性治療。

治療前明確患者治療的意圖非常重要。患者是希望痊愈還是部分緩解即可？不切實(shí)際的期望只能增加治療失敗的可能性。

另外還要幫助患者做好風(fēng)險(xiǎn)承受和長(zhǎng)期多次治療的思想準(zhǔn)備。相對(duì)來說，皮膚磨削術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生的幾率比較大，雖然多數(shù)情況下最終可以恢復(fù)，但是恢復(fù)時(shí)間也往往要拖延數(shù)月。磨削治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，磨削本身可能需要多次，而且其前后還有許多輔助工作要做，所以要讓患者有長(zhǎng)期配合治療的心理準(zhǔn)備。

最后還要精心進(jìn)行術(shù)前評(píng)估?；颊呤欠裼袊?yán)重系統(tǒng)疾??？不穩(wěn)定冠心病、瘢痕體質(zhì)者顯然不應(yīng)進(jìn)行磨削治療。在服藥史方面，要強(qiáng)調(diào)阿司匹林等抗凝血藥物，畢竟它們有增加出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)服用異維甲酸的患者是否適合磨削術(shù)還存在爭(zhēng)論，有文獻(xiàn)報(bào)道服用異維甲酸的患者易出現(xiàn)特異性瘢痕，所以建議至少停服異維甲酸0.5～1年再實(shí)施皮膚磨削治療。在術(shù)前評(píng)估中還要特別注意患者的感染史。由于磨削過程中會(huì)產(chǎn)生大量血液與皮屑混合形成的微粒，這些微?？梢宰鳛椴《据d體通過醫(yī)師的眼結(jié)膜和呼吸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)，所以說乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等病毒攜帶者對(duì)醫(yī)師來說是一個(gè)潛在威脅，醫(yī)師對(duì)此一定要有足夠重視。

4皮膚磨削設(shè)備及技術(shù)

4.1磨削設(shè)備：①砂紙：可以選擇各種規(guī)格的碳化硅砂紙。為了便于操作，通常在消毒后，將砂紙裹在紗布卷或其它圓筒狀物外面進(jìn)行磨削。目前常采用砂紙磨削較小的局限型柔軟部位的皮損，主要以局部修飾為目的；②Kurten金屬刷：該設(shè)備由電動(dòng)機(jī)和固定金屬刷的手柄組成，金屬刷以1 000～5 000rpm（每分鐘轉(zhuǎn)速）的速度快速旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行皮膚磨削。多數(shù)人認(rèn)為操作金屬刷需要更高的技巧，損傷的風(fēng)險(xiǎn)也比較高；③鉆石磨頭磨削機(jī)：該設(shè)備較之金屬刷能夠以更高的速度運(yùn)轉(zhuǎn)，從而取得更強(qiáng)的磨削效果。鉆石頭磨削機(jī)的轉(zhuǎn)速可以達(dá)到15 000～60 000rpm。它的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以靈活選裝各種形狀和紋路的磨削頭。目前鉆石頭磨削機(jī)是最常用的磨削設(shè)備；④微晶磨削機(jī)[6]：這是一種新型磨削機(jī)，由意大利L Mottion Engineering最初發(fā)明。微晶磨削機(jī)的作用原理是：由于存在密閉真空的機(jī)內(nèi)系統(tǒng)，磨削頭上的正壓出口可以噴出微晶砂（三氧化二鋁多棱晶體），經(jīng)與凹凸部平的皮膚碰撞后，產(chǎn)生磨削效應(yīng)，最后微晶砂與組織碎屑一同又被處于同一磨削頭上的負(fù)壓口吸收。微晶砂的砂流量及負(fù)壓均可調(diào)控，使用十分方便。由于微晶磨削損傷輕，又有利于保護(hù)手術(shù)操作人員，所以一度風(fēng)靡，甚至有人誤認(rèn)為微晶磨削作為新技術(shù)新設(shè)備，可以取代其它的磨削技術(shù)?？陀^講微晶磨削也存在缺陷，即磨削層次較淺，只適合于角質(zhì)層或表皮淺層病變的治療，從理論上講諸如萎縮性瘢痕等很多疾患是無法通過微晶磨削治愈的。故此，目前許多皮膚美容外科醫(yī)師又回歸使用鉆石頭磨削機(jī)甚至是砂紙磨削。

4.2 磨削技術(shù)：CO2激光磨削與鉺激光磨削是近年出現(xiàn)的新技術(shù)，利用激光高能量定向治療的原理，取得精細(xì)磨削效果。它們最大的優(yōu)勢(shì)是可以精細(xì)操作，最準(zhǔn)確地把握術(shù)者想要磨削的層次，而且同時(shí)有止血效應(yīng)。價(jià)格昂貴是該技術(shù)沒有普及的最大困難。

5手術(shù)步驟

高速旋轉(zhuǎn)的磨削頭有潛在危險(xiǎn)，所以首先要檢查磨削設(shè)備是否完好。不同磨削設(shè)備有不同消毒方法，應(yīng)嚴(yán)格參照設(shè)備說明書實(shí)施消毒。治療區(qū)域應(yīng)清潔備皮，消毒劑可以選擇碘伏、新潔爾滅等。為讓患者避免緊張，必要時(shí)可以靜脈注射安定（10～20mg），吸氧也有助于患者緩解緊張情緒。布洛芬和皮質(zhì)類固醇激素有助于減少水腫和出血，故而磨削前后可以短期給予小劑量該類藥物。過去磨削治療多采用全身麻醉，現(xiàn)在已經(jīng)被局部麻醉取代。根據(jù)治療的部位和面積，可以選擇神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉，甚至是噴灑冷凍液獲得麻醉效應(yīng)。面部神經(jīng)阻滯麻醉效果很好，通常將3ml 1%利多卡因注射入雙側(cè)眶上切跡、滑車上區(qū)域、眶內(nèi)孔等部位。局部浸潤(rùn)麻醉會(huì)造成局部膨隆變形，所以一定要在浸潤(rùn)麻醉之前標(biāo)記好治療區(qū)域。噴灑干冰等冷凍液，不僅能取得麻醉效果，而且其本身對(duì)瘢痕也有一定治療效果。噴灑一般反復(fù)10～20s，面積不超過2～3cm2，治療區(qū)域邊緣一定要用紗布等隔絕好。

磨削前可以在治療區(qū)域內(nèi)均勻涂抹龍膽紫，它不僅能標(biāo)記治療范圍，而且可以在手術(shù)過程中協(xié)助反映治療是否到位，因?yàn)橥磕埬懽虾篑：鄣陌嫉滓捕加蓄伾Ｄハ鞯捻樞蚴菑南峦?，從外往里。磨削治療最好依?jù)皮膚美容單位逐一治療。治療術(shù)后瘢痕時(shí)要注意將皮瓣或移植的皮片連同周圍正常皮膚一同磨削。面部是最常磨削的部位。磨削深度要根據(jù)治療對(duì)象而定。如果是以美容為目的，磨削就要淺一些，以到達(dá)真皮乳頭層即創(chuàng)面點(diǎn)狀滲血為最佳狀態(tài)。如果是治療腫瘤或其它皮膚病，以根治為目的，這是就可以磨削得深一些。磨削是還要注意磨削頭旋轉(zhuǎn)的方向，因?yàn)樵摲较驔Q定了碎屑噴灑的方向，對(duì)于醫(yī)師來說有意義。

6術(shù)后處理及術(shù)后并發(fā)癥

磨削后，可以用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后噴涂表皮生長(zhǎng)因子，再外敷非粘性敷料（可以用油紗替代），最外層用多層紗布包扎，然后根據(jù)出血情況每天換藥。近年上市多種可用于粘膜和內(nèi)臟表面的生物膠，將生物膠噴灑于創(chuàng)面，能夠即刻止血，減少了感染的幾率和換藥的麻煩。筆者實(shí)踐顯示，噴灑生物膠后2周，生物膠開始開裂破碎，隨著生物膠片狀脫落，局部會(huì)產(chǎn)生一些滲出。此時(shí)可以按照外用藥原則予以簡(jiǎn)單換藥。大約3周后，生物膠基本脫落，創(chuàng)面也基本愈合。總之，應(yīng)用生物膠比傳統(tǒng)換藥方法要方便一些。由于微晶磨削損傷層次較淺，所以不用包扎，只需外涂抗生素藥膏。

最常見的磨削并發(fā)癥是色素沉著、色素減退、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、單純皰疹、粟丘疹、持續(xù)性水腫和血管擴(kuò)張。手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后2天可以口服抗生素以預(yù)防感染。為減少水腫可選擇口服皮質(zhì)類固醇激素1周。磨削前外用一段時(shí)間維A酸能夠減少粟丘疹的發(fā)生。瘢痕疙瘩多發(fā)生于皮膚顏色深者，通常冷凍治療或皮損內(nèi)激素局封有效。為防止單純皰疹發(fā)生，可以于手術(shù)前3天起直至術(shù)后創(chuàng)面上皮化為止口服阿昔洛韋。對(duì)于色素異?？梢赃x擇氫醌等藥物外用治療。術(shù)后堅(jiān)持外用維生素E以及防曬，對(duì)于減緩色素異常具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2008-01-04

編輯/何志斌