農(nóng)民就醫(yī)需求與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)可及性研究

劉　婧　蘇德然

截至2007年底，全國(guó)已有2451個(gè)縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合農(nóng)民7.3億人，參合率為86.2%。與2006年比較，開展新農(nóng)合的縣(區(qū)、市)增加1000個(gè)，參合農(nóng)民增加3.2億人，參合率增長(zhǎng)5.5%。新農(nóng)合的普及，表明農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療保障的迫切需要。那么，醫(yī)療保障的供給方——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系能否滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求呢？這是一個(gè)亟待解決的問題。

一、農(nóng)民的就醫(yī)需求

第一，就醫(yī)距離和社會(huì)資本。相對(duì)而言，農(nóng)民更加方便于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是其看病的就近選擇。農(nóng)民與城市工作者不同的是，農(nóng)民沒有明確的工作日和休息日，尤其是在農(nóng)忙時(shí)節(jié)，更不存在休息時(shí)間，所以就醫(yī)時(shí)間、距離等都是農(nóng)民看病時(shí)需考慮的因素。一旦農(nóng)民有急診或者需要專科治療，最能及時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)的只能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。此外，社會(huì)資本也成為影響農(nóng)民就醫(yī)選擇的一個(gè)因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)民自己所在鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民或多或少地可以通過自己的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院找到熟人進(jìn)行就醫(yī)，這樣不僅能夠增加農(nóng)民的就醫(yī)安全感，也可以減少就醫(yī)的時(shí)間成本。

第二，就診療費(fèi)用而言，農(nóng)民更適合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。相同的服務(wù)項(xiàng)目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接醫(yī)療費(fèi)用要低于縣級(jí)綜合醫(yī)院；如果再考慮上非直接醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民到縣城看病的費(fèi)用將數(shù)倍于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。據(jù)第二次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)民在縣綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就診的平均門診費(fèi)用分別為173.7元、49.9元和26.7元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，貧困地區(qū)的產(chǎn)婦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常分娩費(fèi)用一般為200~400元，縣醫(yī)院為400~700元，而在地(市)的費(fèi)用則都在1000元以上。農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)支付能力低于城市居民，對(duì)于任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)理性人來講，不考慮其他的因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則是農(nóng)民的優(yōu)先選擇對(duì)象。

第三，新農(nóng)合制度中，政府將醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的政策傾斜于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以江蘇省贛榆縣合作醫(yī)療為例，同樣的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)償費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用比例高于村衛(wèi)生室和縣級(jí)衛(wèi)生院的10%。從報(bào)銷比例上來看，農(nóng)民肯定會(huì)更愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。

第四，醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)表明，2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率比2006年提高了9%，診療人次增加0.6億人次，住院人數(shù)增加了826萬人。由此可見，農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)需求呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

總體而言，農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)需求在增加。那么，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力能否滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求呢？從目前實(shí)際情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源、人力資源、醫(yī)療費(fèi)用等各方面都存在問題，對(duì)于滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求能力還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)可及性

醫(yī)療服務(wù)可及性是考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否滿足農(nóng)民需求的一個(gè)有效指標(biāo)。本文主要從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療設(shè)備、人力資源、醫(yī)療費(fèi)用幾個(gè)方面分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)可及性。

（一）衛(wèi)生費(fèi)用不足

衛(wèi)生費(fèi)用是支撐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)的根本保證，也是能否為農(nóng)民提供醫(yī)療需求的必備條件。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著負(fù)債經(jīng)營(yíng)、政府財(cái)政投入不足等問題。據(jù)2006年醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)與負(fù)債的資料統(tǒng)計(jì)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總資產(chǎn)為693.5億元，負(fù)債182億元，是總資產(chǎn)的26.2%。這種負(fù)債經(jīng)營(yíng)必定使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)缺乏活力。另一方面，財(cái)政投入嚴(yán)重不足。2006年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入是525.3億元，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均得到財(cái)政補(bǔ)助為21萬元，而市醫(yī)院得到的財(cái)政補(bǔ)助近130萬元，兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入差距如此之大。財(cái)政投入的不足，一定程度上影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。

（二）醫(yī)療設(shè)施設(shè)備簡(jiǎn)陋、落后

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生費(fèi)用不足，必然導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)施設(shè)備簡(jiǎn)陋、落后。2006年，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)17.2萬臺(tái)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有4臺(tái)萬元以上醫(yī)療設(shè)備，100萬元以上的設(shè)備臺(tái)數(shù)更是稀少，每100個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能擁有一臺(tái)。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均擁有醫(yī)療設(shè)備價(jià)值11.9萬元，每病床占有醫(yī)療設(shè)備金額8623元，僅達(dá)到衛(wèi)生資源配備標(biāo)準(zhǔn)的57.5%。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量不足及設(shè)備的簡(jiǎn)陋、落后，必然導(dǎo)致滿足不了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求。

有學(xué)者曾對(duì)山東、河北兩省中的21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行過調(diào)查，結(jié)果表明，有的衛(wèi)生院根本沒有醫(yī)療設(shè)備，不少衛(wèi)生院連一般的常規(guī)化驗(yàn)都不能做。醫(yī)生查病的“老三件”(聽診器、體溫表和血壓表)仍是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的常用設(shè)備。病床使用率普遍較低，一般都在30%以下，且還有下降的趨勢(shì)。從目前農(nóng)村居民的疾病死亡譜系資料來看，農(nóng)村疾病死亡率排在前三位的是惡性腫瘤、腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，這些疾病都是需要先進(jìn)的儀器設(shè)備進(jìn)行檢查治療的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因缺乏這樣的設(shè)備，無法為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，迫使農(nóng)民不得不到縣、市級(jí)綜合醫(yī)院就醫(yī)。

（三）人力資源不能滿足需求

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源主要包括衛(wèi)生技術(shù)人員、管理人員等。他們是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員，在很大程度上掌控著患者的身體康復(fù)效果，甚至是生命的安全。所以衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量、學(xué)歷、技能決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效果。

1.衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷低、技術(shù)差。就全國(guó)范圍來講，2007年，平均每千名農(nóng)業(yè)人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.18人，比上一年增長(zhǎng)了0.03人。但是數(shù)量增加并不一定能帶來質(zhì)量提高。2005年，具有本科以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占衛(wèi)生院人員總量的5.7%，注冊(cè)護(hù)士只有0.3%，藥劑人員只有0.6%，檢驗(yàn)人員只有0.9%。而全國(guó)的具有本科以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有38.5%，注冊(cè)護(hù)士有2.7%，藥劑人員有6.8%，檢驗(yàn)人員有11.1%。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷普遍低于全國(guó)水平。江蘇省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生整體素質(zhì)雖有改善，但從總體來看，整體素質(zhì)仍然較低，2003年中專學(xué)歷的占醫(yī)生總量的49.92%，本科及以上學(xué)歷的只占5.15%。湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無學(xué)歷人員占30%，無職稱人員達(dá)到15.93%，23.7%的醫(yī)護(hù)人員不能順利接生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高、中級(jí)人才缺乏，整體素質(zhì)不高，醫(yī)療服務(wù)水平較低，其結(jié)果導(dǎo)致了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)有效需求的轉(zhuǎn)移。

2．缺乏專業(yè)化的管理人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模小，基本上沒有中層管理者，院長(zhǎng)往往扮演著決策者和執(zhí)行者的雙重角色。這就要求院長(zhǎng)具備一定的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)能力和管理決策能力。但有調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正副院長(zhǎng)的學(xué)歷和職稱普遍較低，參加進(jìn)修培訓(xùn)特別是衛(wèi)生管理培訓(xùn)的比例低。2005年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員中本科以上學(xué)歷的只有3.3%，有正副高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的僅為2.2%，他們對(duì)管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)和掌握程度難于適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)管理的需要。

（四）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過農(nóng)民的支付能力

雖然與縣級(jí)及以上醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的某些檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)相對(duì)較低，但是仍然超出了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)支付能力，表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用高、報(bào)銷費(fèi)用有限。

1.醫(yī)療費(fèi)用高。為了嚴(yán)格控制農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，2006年，安徽省政府辦公廳發(fā)文，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的同類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要比縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低20%。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的少數(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯超標(biāo)。這是因?yàn)樨?cái)政投入過低，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又主要靠業(yè)務(wù)收入所致。抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高醫(yī)藥費(fèi)用是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存的唯一途徑。目前，它已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生財(cái)之道的“潛規(guī)則”。據(jù)2004年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村45.8%的患者應(yīng)看病而沒有去就診，30.3%的患者應(yīng)住院而沒有住院，47.0%的出院者是自己要求出院的，其中67.3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查與1998年調(diào)查相比，平均每次就診費(fèi)用城市增加38%，農(nóng)村增加75%，增加的比例遠(yuǎn)高于城市。

2.報(bào)銷費(fèi)用受限。新農(nóng)合制度的建立是為了減輕農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是據(jù)了解，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用普遍高于非醫(yī)保機(jī)構(gòu)的價(jià)格。而且農(nóng)民得到的補(bǔ)償費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決看病貴的問題。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2005年對(duì)河北等地的調(diào)查顯示，農(nóng)民從新型合作醫(yī)療中得到的報(bào)銷額僅占大病醫(yī)療花費(fèi)的8%。

總之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療費(fèi)用居高不下，加上債重“人”缺、醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民的就醫(yī)需求，導(dǎo)致農(nóng)民不得不到條件較為完善的市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診。而農(nóng)民在市級(jí)醫(yī)院又不能報(bào)銷大部分的醫(yī)療費(fèi)用，這是造成農(nóng)民看病貴的重要原因之一。

（作者單位：南京農(nóng)業(yè)大學(xué)人文學(xué)院）