老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護(hù)理

王秀榮　金麗萍

糖尿病腎病(DN)是糖尿病血管病變的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，已成為糖尿病患者的死亡原因。在終末期慢性腎功能衰竭做透析和腎移植的患者中約25％是糖尿病腎病患者，而Ⅰ型糖尿病患者多死于腎功能衰竭，老年患者死亡率更高，正確的治療與護(hù)理，對老年糖尿病腎病尿毒癥患者的預(yù)后至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1一般資料2000年5月～2007年5月，我科共收治老年糖尿病腎病尿毒癥患者80例，其中男性46例，女性34例；年齡60～84歲，平均年齡68.5歲。本組患者糖尿病病史均在20年以上，糖尿病診斷符合1998年WHO標(biāo)準(zhǔn)。腎小球濾過率(GFR)<10 ml/min，血肌酐(SCr)＞707 μmol/L。

1.2結(jié)果80例患者中，75例血糖控制比較滿意，5例因服藥不規(guī)律拒絕使用胰島素，血糖偏高。80例患者中規(guī)律血液透析66例，SCr保持在395～440 μmol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L以下，10例因經(jīng)濟(jì)困難未能堅持血液透析，其中1例腎功能惡化，臨床癥狀加重，3例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

2護(hù)理

2.1飲食護(hù)理飲食治療是糖尿病腎病最基本的治療措施。嚴(yán)格控制飲食可使血糖降低，有利于血脂和血壓的控制。糖尿病腎病早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，這不僅有利于延緩腎功能不全的進(jìn)展，而且有利于減少尿蛋白的排出，一般每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)不超過30～40 g。宜采用低鹽飲食，較低的鈉攝入量不僅有利于糖尿病的控制，更可起到降壓的作用。高脂膳食是糖尿病的重要危險因素之一，應(yīng)予避免。脂肪宜選用植物油。禁煙酒，少食油膩、煎炸、含糖高的食物。常用食物有冬瓜、苦瓜、山藥、黃鱔等?？蛇m量食用瘦肉、雞蛋、牛奶等補(bǔ)充必須氨基酸。

2.2血液透析的護(hù)理

2.2.1透析前的護(hù)理①患者的心理準(zhǔn)備：老年患者適應(yīng)能力差，心理負(fù)擔(dān)重。對初次接受透析的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕忉專詼p少恐懼，增加安全感。對長期透析的患者，則應(yīng)讓患者和其家屬了解透析治療的重要性，使其對血液透析有較深入的了解，以取得合作。②測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重。

2.2.2透析過程中的護(hù)理①建立血液透析中的血管通路，并適當(dāng)固定。②調(diào)節(jié)機(jī)器控制系統(tǒng)。透析開始時血液速度要從慢（50 ml/min）逐漸增快，約15 min左右才能使血流量達(dá)到200 ml/min，待血流量穩(wěn)定后，設(shè)置好各種報警閾值。③定時測生命體征的變化

2.2.3透析后的護(hù)理①留取血標(biāo)本進(jìn)行生化檢查，了解透析效果。②拔除導(dǎo)管，動脈壓迫時間要長，壓迫點(diǎn)要正確。③密切觀察患者的情況，并測血壓、脈搏、呼吸及體重。2.3用藥護(hù)理

2.3.1口服降糖藥物①磺脲類降糖藥。磺脲類藥物應(yīng)在飯前0.5 h口服。主要副作用為胃腸道反應(yīng)，肝臟損害。用藥劑量過大、進(jìn)食少、活動量大，老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)。較少見的過敏反應(yīng)有皮疹、粒細(xì)胞減少等。②雙胍類降糖藥。此類藥物應(yīng)在進(jìn)餐前或餐后服用。苯乙雙胍胃腸反應(yīng)大，可引起酮尿高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不全、心肺功能不全、低氧血癥等。用藥過程中監(jiān)測尿酮體及肝功能，二甲雙胍有輕度胃腸道反應(yīng)，少數(shù)患者有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。③阿卡波糖。阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時嚼服，副作用有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。

2.3.2注射用胰島素①副作用。低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險性較大，主要與用量較大、進(jìn)食較少、運(yùn)動過多有關(guān)。過敏反應(yīng)：局部注射部位可發(fā)生血腫、瘙癢、皮疹；全身反應(yīng)包括皮疹、血管神經(jīng)性水腫甚至發(fā)生過敏性休克。注射部位脂肪萎縮。②注意事項。劑量應(yīng)準(zhǔn)確：胰島素劑型不一樣，特別注意每毫升的含量，以免發(fā)生劑量不準(zhǔn)。注射時間：一般中長效胰島素與進(jìn)餐關(guān)系可不嚴(yán)格，但速效制劑必須強(qiáng)調(diào)在進(jìn)餐前0.5 h注射。注射部位的選擇與輪換：常用部位有臀大肌、上臂外側(cè)、腹部、股外側(cè)。胰島素的保存：5℃冰箱保存（長效及中效可保存3年，普通RI保存3個月），禁止冰凍，為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1 h自冰箱取出恢復(fù)至室溫?；旌献⑸湟葝u素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。

2.4對癥護(hù)理

2.4.1貧血治療的護(hù)理尿毒癥患者多數(shù)貧血，重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。同時補(bǔ)充造血原料（鐵劑、葉酸），嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。

2.4.2高血壓治療的護(hù)理高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害又會加重高血壓。降壓治療對于改善腎小球濾過率很重要，要盡可能使血壓降至17.3/10.6 kPa以下，目前對糖尿病合并高血壓患者多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療。有高血壓者應(yīng)合理應(yīng)用降壓藥物使血壓得到充分控制，在體位變換如起床、上廁所時，動作應(yīng)緩慢，以免出現(xiàn)體位性低血壓。

2.4.3腎性骨病治療的護(hù)理應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑，應(yīng)用維生素C、維生素E等。

2.4.4感染治療的護(hù)理合并感染時，應(yīng)盡量選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2.4.5代謝性酸中毒的護(hù)理酸中毒不嚴(yán)重時可給予碳酸氫鈉1～2.0 g/次口服， 3次/d。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力<13.5 mmol/L時，酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過程中同時補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

2.5心理護(hù)理老年糖尿病腎病透析患者易發(fā)生偏執(zhí)、抑郁等不良心理問題，且由于消化吸收功能減退，易導(dǎo)致營養(yǎng)代謝紊亂、免疫功能低下、心律失常、低血壓、心輸出量不足等問題。情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮、胰高血糖素合成加強(qiáng)、葡萄糖生成輸出增多導(dǎo)致血糖增高。在喪偶與子女居住者中有50％出現(xiàn)焦慮抑郁。獨(dú)居者則有80％出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望甚至放棄治療。老年護(hù)理不僅局限于疾病生活護(hù)理，尚需從深層次的情感護(hù)理入手，護(hù)理中應(yīng)重視心理調(diào)節(jié)，以溝通、鼓勵、安慰為主，與家屬積極聯(lián)系，爭取家庭成員全方位的支持。

3討論

給予個體化心理輔導(dǎo)以及做到合理膳食、改善營養(yǎng)不良，能夠顯著提高老年糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。要積極地控制血糖、血壓、血脂，改善營養(yǎng)狀況，充分進(jìn)行透析，預(yù)防感染，有效控制并發(fā)癥，這樣才能有效地提高老年糖尿病腎病尿毒癥患者的生活質(zhì)量和生存率。

（收稿日期：2008-03-22）