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    椎弓根外穿刺法在骨填充網(wǎng)袋椎體后凸成形術中的應用

    2018-12-26 12:57:08張宏波劉志軍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年12期
    關鍵詞:網(wǎng)袋偏置穿刺針

    常 崢 周 明 張宏波 劉志軍

    (湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院脊柱科,常德 415000)

    經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty,PVP)、后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)作為一種微創(chuàng)技術在臨床應用多年,其安全性及有效性得到廣泛肯定[1~4]。近幾年推出的骨填充網(wǎng)袋是一種新型后凸成形技術,其設計理念較傳統(tǒng)球囊有較大的革新。為了達到更滿意的生物力學效應,單側穿刺時均需將網(wǎng)袋放置在椎體中央以使骨水泥在中央分布[5]。這使得在經(jīng)椎弓根穿刺時必須盡可能地增加內(nèi)聚角,由此帶來神經(jīng)損傷風險增高。而且椎弓根偏小的椎體進行單側穿刺,這一目標是無法實現(xiàn)的。因此,我們將穿刺點外移,內(nèi)聚角增加,采取遠離椎弓根的外側路徑進行穿刺,體會穿刺的準確性和安全性得到提高,故我們設計前瞻性研究,選擇2016年3月~2017年3月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進行椎弓根外和經(jīng)椎弓根穿刺的比較,探討椎弓根外穿刺法的應用價值。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究獲得我院倫理委員會批準(2016-S001)。

    病例納入標準:輕微暴力或無明顯暴力導致胸腰背部疼痛,活動受限,有與骨折節(jié)段相應區(qū)域的壓痛、叩擊痛,下肢神經(jīng)功能正常。X線片可見椎體楔形改變,MRI見椎體內(nèi)水腫信號,CT見椎體后緣完整或輕微椎管內(nèi)骨性占位,骨密度提示腰椎骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5SD)。

    排除標準:多節(jié)段椎體骨折;惡性腫瘤、結核等導致病理性骨折;骨折壓縮>75%,椎管內(nèi)占位>1/4,后方韌帶復合體損傷;有精神疾患、疼痛耐受性差或其他原因影響手術進程。

    共納入45例,使用拋幣法分為A組(椎弓根外穿刺)和B組(經(jīng)椎弓根穿刺),A組24例,B組21例。2組年齡、性別、術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、L1~L4骨密度T值、手術節(jié)段、椎弓根寬度(影像學測量)、傷椎前緣壓縮率、傷后至手術時間見表1,均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性。

    表1 2組一般資料比較

    A組:椎弓根外穿刺;B組:經(jīng)椎弓根穿刺

    1.2 方法

    2組手術均由同一術者完成。A組采取椎弓根外穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約4 cm,穿破皮膚后逐漸深入達骨質(zhì),并穿破少許骨質(zhì),透視確定針尖位于椎弓根外緣以外6~8 mm(圖1),將針身內(nèi)聚20°~30°進針,直到針尖超過椎體后緣約5 mm(圖2、3)。退出內(nèi)芯,插入骨鉆建立工作通道(圖4),沿工作通道置入擴張矯形器,逐步撐開擴展彈簧片(圖5),收回彈簧片,旋轉30°后再次撐開,重復操作數(shù)次后,退出擴張矯形器。放入骨填充網(wǎng)袋(山東冠龍),透視確定標志點位置滿意后(圖6、7),用螺旋推進器將調(diào)制好的骨水泥(德國Heraeus,PMMA)緩慢推入,可見網(wǎng)袋逐漸膨脹。其后骨水泥從網(wǎng)袋眼滲出,進入骨小梁間隙,填充滿意后(圖8、9),離斷網(wǎng)袋,插入內(nèi)芯,拔針。

    B組采取經(jīng)椎弓根入路穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約3 cm,插入穿刺針達骨質(zhì),透視確定針尖位于椎弓根外緣中點,將針身內(nèi)聚10°~15°進針,當正位片針尖達椎弓根內(nèi)緣時,確保側位片針尖已達或超過椎體后緣,后續(xù)操作同A組。

    1.3 觀察指標

    術中在標準正側位片上評價網(wǎng)袋位置。在側位片網(wǎng)袋前標志點深度不超過椎體前后徑80%前提下,正位片上前標志點超過棘突中線視為網(wǎng)袋中置,未超過者視為網(wǎng)袋偏置。記錄手術時間、穿刺曝光次數(shù)、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況,術后3天、1個月進行疼痛VAS評估。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    2 結果

    2組均順利完成手術,均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。觀察指標比較見表2。與B組相比,A組網(wǎng)袋中置率高,手術時間短,曝光次數(shù)少。2組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組2例(8.3%)骨水泥滲漏,均為上位椎間盤滲漏,B組2例(9.5%)骨水泥滲漏,1例血管內(nèi)滲漏,1例椎體前方滲漏,術后均無特殊不適。A組術后第3天VAS評分低于B組(P<0.05),2組術后1個月VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    表2 2組觀察指標比較

    A組:椎弓根外穿刺;B組:經(jīng)椎弓根穿刺

    3 討論

    為了降低椎體成形術中骨水泥滲漏的幾率,催生了一系列以球囊為代表的技術[6~9],骨填充網(wǎng)袋就是其中之一。采用聚對苯二甲酸乙二酯制備的骨填充網(wǎng)袋為網(wǎng)狀管型結構,表面具有較小的網(wǎng)眼結構,低壓灌注時保證骨水泥不外溢,灌注壓上升到一定數(shù)值后骨水泥可以通過網(wǎng)眼呈線性外溢,伸入到周圍骨組織間隙,形成微觀絞鎖,達到加固椎體、緩解疼痛、對抗剪切力的作用??偟膩碚f,骨填充網(wǎng)袋較以往技術有著更高的安全性和骨折穩(wěn)定性。

    傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術中骨水泥彌散主要通過液態(tài)骨水泥在骨裂縫和骨小梁間流動。一方面骨水泥能實現(xiàn)的分布區(qū)域更為廣泛,即使穿刺針偏置一側有時也能實現(xiàn)骨水泥均勻分布,但同時骨水泥滲漏的風險增加。骨填充網(wǎng)袋的骨水泥分布以網(wǎng)袋為中心,并通過網(wǎng)眼向網(wǎng)袋外呈線性彌散,骨水泥彌散分布的范圍也受到了很大的限制,對穿刺針的擺放提出了更高的要求。如果網(wǎng)袋放置偏于一側,則骨水泥很難擴散到對側,其結果是骨水泥在椎體中分布不均勻,造成傷椎內(nèi)不平衡的應力傳導,使固定堅強一側的骨質(zhì)會圍繞著骨水泥分布欠佳的一側發(fā)生內(nèi)-外側屈運動,從而影響骨折愈合,造成術后椎體再塌陷[5]。盡管雙側放置球囊能夠解決以上問題,但費用增加,手術時間長,患者痛苦更多。張軍等[10]研制的定向弧形骨鉆能夠?qū)崿F(xiàn)穿刺達中線,但應用于球囊擴張成形還有很多技術問題尚待解決。采取椎弓根外入路穿刺很好地解決了網(wǎng)袋偏置的問題,骨水泥在椎體中央均勻分布,更加符合生物力學要求。本研究A組術后3天疼痛VAS低于B組,可能是因為骨水泥的中央分布能獲得更好的即刻穩(wěn)定性。同時,該方法具有其他優(yōu)勢:①進針點遠離關節(jié)突關節(jié),避免穿刺針對關節(jié)突關節(jié)的損傷,減少對關節(jié)囊神經(jīng)的刺激,減輕術中疼痛,提高患者依從性,減少術中血壓、心率波動。②椎弓根狹長(常見于中胸段及L1椎體)時,經(jīng)椎弓根穿刺法操作空間小,理論上穿刺針尖很難達到椎體中央,從而造成網(wǎng)袋偏置。椎弓根外入路穿刺可以避免這個問題。③嚴重骨質(zhì)疏松或過于肥胖者,椎弓根顯影欠清,易造成誤判,增加穿刺針誤入椎管、損傷神經(jīng)的風險。椎弓根外穿刺時穿刺針遠離椎弓根內(nèi)壁,神經(jīng)損傷的風險小。④穿刺初始階段遠離椎弓根內(nèi)壁,避免反復正側位切換,曝光次數(shù)少,手術時間短。

    隨著人口老齡化進程的加快,骨質(zhì)疏松性椎體骨折越來越多。盡管PVP、PKP的臨床應用使這一問題得到了較為妥善的解決,但如何通過技術改良使手術風險更低,患者痛苦更少,療效更滿意,是我們研究的方向。椎弓根外穿刺的應用范圍不僅僅局限于骨填充網(wǎng)袋,在傳統(tǒng)的PVP或PKP中應用也能提高手術效率及安全性。同時,因其不受椎弓根大小及形態(tài)的限制,也使手術椎體的范圍拓展到上胸椎,擴大手術適應證。值得注意的是,椎弓根外穿刺采取非常規(guī)路徑進入椎體,要警惕穿刺過程中副損傷。首先,由于靠外側除了橫突缺乏其他骨性結構的阻擋,穿刺入骨前可能誤入橫突間組織造成血管神經(jīng)損傷。因此,在穿刺達骨質(zhì)前切不可進針過深,必要時多透視以確認針尖位置,尤其對于肥胖者無法很好掌握穿刺深淺的情況下更需謹慎。其次,由于穿刺針直徑較粗(4 mm),對橫突進行反復穿刺有可能造成橫突骨折,盡管本組未出現(xiàn)以上情況,但仍需注意防范。在找到合適進針點前,切勿進針過深直接穿透橫突雙層皮質(zhì),應在橫突背側皮質(zhì)調(diào)整進針點,待進針點確定后再深入穿刺針。同時,進針時最好采用旋轉手推進針法,較之錘擊法能減少橫突骨折的風險。

    本研究A組24例中2例未能實現(xiàn)網(wǎng)袋中置,分析原因在于初始穿刺的角度偏小,而患者對穿刺疼痛難以耐受,故最終放棄調(diào)整穿刺針直接放置網(wǎng)袋。B組21例中13例網(wǎng)袋偏置,其中5例L1、3例L2、1例L5、1例T7、2例T8、1例T9。網(wǎng)袋偏置集中在L1、L2及中下胸段,可能是該分布區(qū)椎弓根寬度偏小,這與陳家強等[11]的研究一致。而L5椎體網(wǎng)袋偏置則因為術中L5椎體的椎弓根顯影不清,不敢過于加大針身內(nèi)聚角度以免造成神經(jīng)損傷。

    綜上所述,椎弓根外穿刺法很好地解決了PVP、PKP穿刺中所遇到的一些難題,提高穿刺效率,降低手術風險,減輕患者的痛苦,擴大手術適應證,是一項值得推廣的實用技術。

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