經(jīng)腹橫切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)術(shù)式探討

夏玉梅

[摘要] 目的：探討子宮全切術(shù)的新方法和效果。方法：選擇2005年3月～2008年3月的良性病變，采用腹式橫切口筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)68例與傳統(tǒng)腹式筋膜外子宮全切術(shù)50例作為對照。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后排尿和排氣時間、性生活滿意度均優(yōu)于對照組相，兩組相比有顯著性差異﹙P＜0.01﹚。結(jié)論：腹式橫切口筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹式筋膜外子宮全切術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 橫切口；筋膜內(nèi)；全子宮切除術(shù)

[中圖分類號] R713.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-072-02

為了提高子宮切除的安全性和改善手術(shù)效果，我院對腹式全子宮切除術(shù)進(jìn)行了改良，取得了明顯效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2005年3月～2008年3月對于子宮或卵巢疾患采用經(jīng)腹橫切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)術(shù)式切除子宮的全部患者68例作為觀察組，同時隨機(jī)選取2005年3月之前采用傳統(tǒng)經(jīng)腹膜外全子宮切除患者50例作為對照組。觀察組年齡37～50歲，平均43.4歲，其中子宮肌瘤39例，子宮肌腺癥10例，卵巢巧克力囊腫（雙側(cè)）8例，功能失調(diào)性子宮出血11例，子宮大小9~14周大。對照組年齡38～49歲，平均44.2歲，其中子宮肌瘤32例，子宮肌腺癥7例，卵巢巧克力囊腫（雙側(cè)）4例，功能失調(diào)性子宮出血7例，子宮大小9~14周大。兩組年齡分布、疾病種類、子宮大小均無顯著性差異，具可比性（P＞0.05）。術(shù)前都行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，陰道不規(guī)則出血行分段診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 麻醉兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉或持續(xù)硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合麻醉。

1.2.2 觀察組（橫切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)）術(shù)式方法為：①采用恥骨聯(lián)合上3～4 cm橫切口長約8～10 cm，切開皮膚及皮下組織，剪開筋膜，分離腹直肌，橫向剪開腹膜進(jìn)入腹膜腔。②常規(guī)處理圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管、骨盆漏斗韌帶，分離剪開闊韌帶間組織，弧形剪開膀胱返折腹膜，向下略推膀胱，在子宮峽部水平鉗夾子宮動靜脈，切斷、縫扎。③在該切緣稍高作一弧形深約2～3 mm，向上牽引子宮，用刀尖及刀把鈍銳性分離，下推筋膜達(dá)宮頸下方，主韌帶及宮骶韌帶隨剝離的筋膜下移與宮頸分離，用電刀錐形向下環(huán)切子宮頸管，達(dá)宮頸外口移行帶區(qū)切斷，切除子宮頸成錐形，切除宮頸組織應(yīng)完全。④ 1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及宮頸筋膜，形成新的實(shí)體小宮頸（假宮頸），止血必須徹底以減少術(shù)后實(shí)體小宮頸的滲血或感染。間斷縫合反折腹膜，逐層關(guān)腹。

1.2.3 對照組（傳統(tǒng)腹式筋膜外子宮全切術(shù)）全部采用下腹部縱切口常規(guī)方法，切斷子宮各組韌帶，在子宮頸筋膜外沿穹窿切除子宮。

1.2.4 觀察指標(biāo)及隨訪手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱功能（是否有尿潴留）、術(shù)后病率及陰道線端愈合情況。術(shù)后1～3月隨訪復(fù)查宮頸、陰道、盆腔情況，詢問下腹部自覺癥狀及性生活情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用統(tǒng)計軟件SPSS13.0，對計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用?字2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組手術(shù)效果及術(shù)后情況比較結(jié)果見表1。觀察組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后膀胱功能、肛門排氣時間、性生活滿意度、平均住院時間與對照組均有顯著差異（P<0.01）。觀察組術(shù)后切口平整美觀、無硬結(jié)、不拆線、愈合良、無盆腔疼痛、陰道長度改變小、性生活恢復(fù)早，滿意度高。

3討論

橫切口筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：①采用橫切口逐層撕拉進(jìn)腹，完整保留皮下脂肪內(nèi)血管，減少血管損傷，減少出血量，有利于術(shù)后切口愈合；②該術(shù)式未完全切除宮頸，但宮頸錐形切除達(dá)到子宮頸鱗柱交界帶，消除了發(fā)生宮頸殘端癌的危險，是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的有效措施[1]；③該術(shù)式不切斷子宮主骶韌帶，不需要大面積分離膀胱子宮腹膜返折，既可避免損傷膀胱，又不損傷骨盆神經(jīng)叢，尤其對于盆腔粘連，較嚴(yán)重者可減少輸尿管損傷[2]；④該術(shù)式不切斷子宮主韌帶、骶韌帶，保留宮頸部分肌纖維組織和與之相連的主、骶韌帶，保留了血管、神經(jīng)、韌帶的完整性，維護(hù)了盆底支撐結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了宮頸頂端支撐力，有利于殘端愈合，防止術(shù)后陰道脫垂；⑤筋膜內(nèi)子宮全切的位置在宮頸外口周圍，而不是陰道穹窿，故宮頸筋膜與陰道穹隆的解剖關(guān)系未發(fā)生改變，陰道長度和寬度未改變，不影響術(shù)后性生活。

綜上所述，改良式筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)，創(chuàng)面小，減小副損傷，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于子宮良性疾病，年齡較小而需要全子宮切除者，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但嚴(yán)重粘連的子宮內(nèi)膜異位癥，筋膜內(nèi)切除子宮可遺留下筋膜外子宮內(nèi)膜異位癥。好發(fā)部位的宮頸骶韌帶及子宮直腸凹腹膜，使周期性腹痛的病灶被遺留。所以對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)如能在筋膜外進(jìn)行者，不選擇此術(shù)式[3]，妊娠晚期宮頸和筋膜組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，兩者界限不清，故產(chǎn)科子宮全切不宜采用筋膜內(nèi)子宮切除[4]。

本組資料中，在筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)時將保留卵巢固定于圓韌帶處，術(shù)后卵巢位置無明顯變異，可防止保留卵巢因扭曲或下垂導(dǎo)致卵巢血供減少而引起卵泡退化，激素產(chǎn)生減少或失調(diào)使卵巢功能不全或減退。此方法在維持絕經(jīng)前女性卵巢分泌功能方面有一定優(yōu)勢作用。

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(收稿日期：2008-12-16)