嬰幼兒腹瀉實(shí)用處方選萃

王　成

嬰幼兒腹瀉是最常見(jiàn)的消化道綜合征，多見(jiàn)于<3歲嬰幼兒，是嬰兒死亡的重要原因。病因分感染性和非感染性兩大類：前者病原體屬腸道內(nèi)感染時(shí)，在大城市以病毒(如輪狀病毒)感染發(fā)病率最高，農(nóng)村以革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌)感染占首位，腸道外感染是由于其他系統(tǒng)炎癥引起的癥狀性腹瀉；非感染性腹瀉是由于喂養(yǎng)不當(dāng)或氣候變化引起。輕型腹瀉多為飲食因素、腸道外感染或由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染引起，也可由輕型轉(zhuǎn)變而來(lái)，除消化道癥狀外，還伴明顯的水電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱等全身中毒癥狀。治療原則是調(diào)整和早期減食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理。以1歲10 kg體重嬰兒為例。

輕型腹瀉

處方

說(shuō)明輕型腹瀉主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，無(wú)明顯全身不適及脫水征。病毒性腸炎、非侵襲性細(xì)菌性腸炎多屬自限性疾病，支持療法多可自愈，一般不必使用或不必長(zhǎng)期使用抗生素。氨芐西林是用以治療或預(yù)防可能同時(shí)合并的細(xì)菌感染，療程5天，也可口服小檗堿片，10 mg/(kg·日)或呋喃唑酮(痢特靈)片，10mg/(kg·日)等。

飲食療法能明顯促進(jìn)腹瀉好轉(zhuǎn)。腹瀉明顯者應(yīng)使消化道適當(dāng)休息，將患兒飲食量減至平時(shí)半量，4～6小時(shí)1次，重型者6～12小時(shí)1次，此期間可口服補(bǔ)液鹽，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)可從米湯、稀藕粉等開(kāi)始，奶量及蔗糖的量由少到多、由稀到濃，逐步增加。不可禁食太久，一般48小時(shí)后給予足夠熱量，5天恢復(fù)正常飲食。不必常規(guī)使用止瀉劑。

口服補(bǔ)液鹽是世界衛(wèi)生組織提倡使用的胃腸道外液體療法，適用于輕、中度脫水患兒。配方組成：氯化鈉3.5 g，碳酸氫鈉2.5 g，氯化鉀1.5 g，葡萄糖20 g溶于1000m1水中。第1日補(bǔ)鹽液量：輕度脫水50～60ml/kg，4小時(shí)內(nèi)服完；中度脫水70～100 ml/kg，4～6小時(shí)內(nèi)服完。補(bǔ)鹽液為213張液體，實(shí)際應(yīng)用時(shí)可用30 g米粉或淀粉代替葡萄糖。

腹瀉后進(jìn)食量減少導(dǎo)致體內(nèi)維生素缺乏或減少，應(yīng)補(bǔ)充復(fù)方維生素B或維生素B₁注射液100mg，肌注，1次/日，連用3～5天。

頻繁腹瀉時(shí)及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔。臀部皮膚糜爛者可外擦20％鞣酸軟膏或凡士林。

重型腹瀉(重度等滲性脫水)

處方

說(shuō)明腸道抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果選用。氨芐西林或氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素等一般對(duì)腸道革蘭陰性桿菌敏感，也可選用小檗堿、呋喃唑酮或新霉素等藥物口服。若發(fā)生腸道菌群紊亂，應(yīng)停用抗生素，補(bǔ)給乳酶生，扶持正常腸道茵群。

液體療法在腹瀉中占重要位置，根據(jù)脫水性質(zhì)、程度及是否伴有低鉀、低鈣、低鎂血癥等進(jìn)行合理配方。第1個(gè)24小時(shí)：①定性：等滲性脫水用1/2張液體，高滲性脫水用1/3張液體，低滲性脫水用2/3張液體；②定量：輕度脫水補(bǔ)液量每日90～120 ml/kg，中度脫水每日120～150 ml/kg，重度脫水每日150～180 ml/kg；③定速：輕、中度脫水全天液量24小時(shí)內(nèi)均勻滴入，重度脫水在前30～60分鐘用2：1溶液(即2份生理鹽水+1份1.4％碳酸氫鈉)或1.4％碳酸氫鈉溶液20 ml/kg快速靜滴擴(kuò)容，總液量的50％(包括擴(kuò)容量)在前8～12小時(shí)內(nèi)滴入(速度每小時(shí)10 ml/kg)，后50％在余下的12～16小時(shí)內(nèi)均勻滴入(速度每小時(shí)5 ml/kg)。

經(jīng)過(guò)第1天的補(bǔ)液，脫水與電解質(zhì)紊亂基本糾正，第2天主要是起補(bǔ)充生理需要量和異常的繼續(xù)損失量。一般生理需要量60～80 ml/kg，為1/4～1/5張含鈉液體：繼續(xù)損失量按丟多少補(bǔ)多少、丟什么補(bǔ)什么的原則進(jìn)行，將上述兩部分液體加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。

代謝性酸中毒在嬰幼兒腹瀉中較為常見(jiàn)，小嬰兒酸中毒多較重，但呼吸代償功能不好而多不表現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)的癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)?；純貉宥趸冀Y(jié)合力為10～20 mol/L，重癥可達(dá)5～10 mol/L或更低。對(duì)于輕、中度酸中毒無(wú)須另行糾正，因在輸入的液體中已含有一部分堿性溶液，待循環(huán)和腎功能改善后酸中毒會(huì)自行糾正，重度酸中毒可用5％碳酸氫鈉每次5 ml/kg提高HCO₃-5 mmol/L，根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否再需使用堿性藥物及其用量，重度脫水時(shí)也可用1.4％碳酸氫鈉取代2：1溶液擴(kuò)容，加快糾正酸中毒。

腹瀉患兒均有低鉀血癥，特別是久瀉或營(yíng)養(yǎng)不良患兒。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)有尿或見(jiàn)尿后才能進(jìn)行，一般患兒補(bǔ)氯化鉀按3～4 mtool/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300 mg/kg)，重癥缺鉀可增至4～6 mtool/kg(相當(dāng)于300～450 mg/kg)，補(bǔ)鉀濃度一般為0.2％(27 mmol/L)，最大不超過(guò)0.3％(40mol/L)，持續(xù)靜滴時(shí)間每天≥8小時(shí)，治療時(shí)間4～6天，重癥患兒時(shí)間還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病的患兒及早補(bǔ)鈣，一般用10％葡萄糖酸鈣10 ml緩慢靜脈推注或靜脈滴注，每天1次，連用3～5天，個(gè)別抽搐患兒在用鈣劑后若仍無(wú)效，應(yīng)考慮有低鎂血癥可能，在測(cè)定血清鎂后用25％硫酸鎂注射液每次0.1 ml/kg深部肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次，癥狀緩解后停用。

經(jīng)治療好轉(zhuǎn)、中毒癥狀消失，但腹瀉仍較頻繁者可考慮用收斂劑次碳酸鉍口服止瀉。腹脹者在補(bǔ)鉀后一般可好轉(zhuǎn)，必要時(shí)肌注新斯的明或肛管排氣。明顯嘔吐者可用胃復(fù)安每次0.3～0.5 mg/肌內(nèi)注射止嘔。長(zhǎng)期腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良者宜輸血漿或20％白蛋白每次5～7 ml/kg，間隔2～3天輸1次，可用2～4次或進(jìn)行胃腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)。

中醫(yī)療法根據(jù)北京兒童醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，將嬰幼兒腹瀉分為3型。①實(shí)熱型：治以清熱分利、健脾和中。常用藥物：藿香9g，葛根3g，木香3g，茯苓9g，澤瀉9g，黃連1.5～3g。②虛寒型：治以扶脾助胃，溫中固腸。常用藥物：肉蔻3g，丁香1.5g，赤石脂9g，蓮肉9g，伏龍肝9g。以上兩型可隨癥選加藥物：高熱加青黛3g，寒水石9g，嘔吐加草蔻3g，砂仁1.5g，木香1.5g：肢冷眼凹加官桂1.5～3g：大便次數(shù)多加車前子9g，木瓜9g，芡實(shí)9g，烏梅9g。③傷食型：治以祛積消食。舉例：雞內(nèi)金3g，焦山楂9g，茯苓9g，麥芽9g，研為末，每次服9～15g。