談市場經(jīng)濟(jì)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題及對策

黃俊霞

[摘要] 市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦院方向出現(xiàn)偏差，為了生存與發(fā)展，盲目追求經(jīng)濟(jì)效益；人才的匱乏及不能很好地利用有限的資源；醫(yī)患關(guān)系緊張，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的根源。因此，政府加大對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入是解決問題的關(guān)鍵，應(yīng)實(shí)行內(nèi)源性衛(wèi)生資源重組，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部管理，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)護(hù)人員的資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)人力資源管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 基層；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生改革；對策

[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）01（b）-121-02

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，它的工作目標(biāo)是：建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使農(nóng)民享有初級衛(wèi)生保健，從整體上提高農(nóng)民的健康水平和生活質(zhì)量。然而，市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，把醫(yī)院推向市場，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制未充分考慮醫(yī)療市場發(fā)展的需要，醫(yī)院的經(jīng)營與生存靠醫(yī)療收入難以維持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展就無法保障。

1 問題及成因

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦院方向出現(xiàn)偏差

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制有：政府財(cái)政補(bǔ)助、藥品差價(jià)、醫(yī)療按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。然而，政府的財(cái)政補(bǔ)助并未按照國家規(guī)定的條款執(zhí)行，各級財(cái)政嚴(yán)重不足，并且逐年下降；現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是建立在含有財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上頒布的，沒有根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的平均成本來確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)各醫(yī)院的藥品售價(jià)均執(zhí)行的政府進(jìn)價(jià)順加15%，藥品差價(jià)明顯降低，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得到遏制，但由于政策原因造成的醫(yī)療服務(wù)虧損越來越大。為了生存與發(fā)展，醫(yī)院不得不考慮經(jīng)濟(jì)效益，為了提高經(jīng)濟(jì)效益，盲目購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，開展新項(xiàng)目、新技術(shù)，區(qū)域內(nèi)設(shè)備重復(fù)，資源浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，為爭患者，醫(yī)院之間、醫(yī)生之間相互詆毀，把病情夸大化或醫(yī)治方案擴(kuò)大化，剖宮產(chǎn)率居高不下就與此相關(guān)。

1.2人才匱乏

人才的匱乏及不能很好地利用有限的資源，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的根源。據(jù)觀察及專家分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏六個(gè)方面的人才。

1.2.1經(jīng)營管理人才大多數(shù)醫(yī)院院長是由醫(yī)院的技術(shù)骨干提拔，沒有通過管理專業(yè)的培訓(xùn)，醫(yī)院的管理基本停留在經(jīng)驗(yàn)管理上，醫(yī)院發(fā)展也只是就業(yè)務(wù)而發(fā)展業(yè)務(wù)，沒有把院內(nèi)外各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的結(jié)合起來，加上長期從事技術(shù)性職業(yè)的原因，個(gè)性上比較原則呆板，只看見有形的物質(zhì)資源，而不能很好地開發(fā)利用非物質(zhì)資源，特別是促進(jìn)人際關(guān)系的處理。另外，副職及二級班子成員的管理意識(shí)和管理水平不足，執(zhí)行力差，利用職務(wù)作為提高自己生產(chǎn)力的工具，有在其位不謀其政的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院按部就班，發(fā)展緩慢。

1.2.2財(cái)務(wù)分析人才醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員主要做的是賬務(wù)處理，在分析醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)作指標(biāo)上，不能向管理者提供對醫(yī)院發(fā)展有用的可行性參考意見。

1.2.3市場營銷人才醫(yī)院的各級人員都不懂得掌握及控制銷售，醫(yī)院的市場仍然停留在上門就診的人群上，沒有專業(yè)的營銷人員對整個(gè)衛(wèi)生資源進(jìn)行分析和開發(fā)，即在注重社會(huì)效益的基礎(chǔ)上獲得必要的經(jīng)濟(jì)效益。

1.2.4人力資源開發(fā)管理人才在社會(huì)主義制度下的人事制度雖然近年來在不斷地改革，但醫(yī)院基本上沒有人員進(jìn)出權(quán)，只有用人的權(quán)力。怎樣用好現(xiàn)有的人才，挖掘每位職工的潛力，形成良好的團(tuán)隊(duì)凝聚力，醫(yī)院文化建設(shè)及激勵(lì)機(jī)制有重要地位，前者未被管理者重視，后者又被種種因素制約。

1.2.5信息化管理人才隨著科學(xué)的發(fā)展，紙質(zhì)化將被網(wǎng)絡(luò)化取代，規(guī)范的逐步推行網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可以提高工作效率及實(shí)現(xiàn)資源共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)開發(fā)及系統(tǒng)維護(hù)人才，從某種角度講，降低了工作效率。

1.2.6專業(yè)技術(shù)及科技開展人才由于前幾年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對發(fā)展緩慢，加之醫(yī)學(xué)院的本科畢業(yè)生有限，故很難普及到基層醫(yī)院，在基層醫(yī)務(wù)人員中，大多數(shù)是中專畢業(yè)生。由于起點(diǎn)低，加上管理者沒有重視人才梯隊(duì)培養(yǎng)，醫(yī)院存在很多不合理的狀況，比如，年資高的醫(yī)護(hù)人員雖然有執(zhí)業(yè)資格，但沒有理論和技術(shù)水平，年資低的醫(yī)護(hù)人員有新知識(shí)、新技術(shù)，但無執(zhí)業(yè)資格，原因是因?yàn)橹袑Ｉ〉脠?zhí)業(yè)資格時(shí)間至少7年，或者因崗位的變更，相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格范圍需要?？婆R床進(jìn)修兩年，在短時(shí)間內(nèi)基層不管是人力、財(cái)力都是不現(xiàn)實(shí)的，故導(dǎo)致普遍存在醫(yī)師非執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。人才培養(yǎng)建設(shè)中也存在一些問題，比如，醫(yī)院學(xué)習(xí)氛圍不濃，學(xué)習(xí)方法不對，特別是在病案討論上，展不開批評與自我批評，在上下級醫(yī)生帶習(xí)中，存在下級醫(yī)生不愿學(xué)或盲目學(xué)習(xí)（追求手術(shù)的量及難度），而上級醫(yī)生不盡心盡責(zé)，怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或別人超過自己。到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也同樣存在類似問題?；鶎俞t(yī)院由于科研經(jīng)費(fèi)及設(shè)備條件不具備，科技開發(fā)更是空白。

1.3 醫(yī)患關(guān)系緊張

1.3.1 醫(yī)患關(guān)系緊張主要表現(xiàn)在看病貴、看病難的問題上社會(huì)關(guān)注看病貴、看病難這一問題，普遍認(rèn)為是醫(yī)務(wù)界造成的，不可否認(rèn)，部分原因是由于少數(shù)醫(yī)護(hù)人員受到利益的驅(qū)動(dòng)，但政府、媒體、老百姓也都應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。政府的責(zé)任，由于政府對衛(wèi)生費(fèi)用投入太少（占全世界衛(wèi)生總支出的2％），不能保障群眾享受基本醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，更談不上設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及較高專業(yè)素質(zhì)服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)。老百姓看病負(fù)擔(dān)重的唯一原因，在于沒有完善農(nóng)村居民的合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度，如果看病能報(bào)銷，老百姓還會(huì)有怨言嗎？

再者，藥品貴的問題，決不是醫(yī)院或醫(yī)生造成的，以藥養(yǎng)醫(yī)是國家把醫(yī)療推向市場化的另一個(gè)補(bǔ)償機(jī)制，而政府在投入越來越少的基礎(chǔ)上，取消這一補(bǔ)償機(jī)制，所要面臨的就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倒閉，群眾看病難的問題又如何解決。

最后談?wù)劇搬t(yī)療糾紛”舉證倒置和新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。首先，在其他發(fā)達(dá)國家都沒有這樣的司法解釋。其次，在臨床工作中所有對患者的診療措施都有有益的一面和造成損害的一面，作為醫(yī)生只能在兩者之間做個(gè)利弊權(quán)衡，醫(yī)學(xué)的局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性決定了難以保證診療方案100%準(zhǔn)確。第三，在尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)上，往往需要浪費(fèi)很大的精力及很長的時(shí)間，但也不能求得一個(gè)滿意的治療方案，即使尊重患者及家屬的選擇，出了問題仍舊會(huì)追究醫(yī)生的過錯(cuò)。第四，患者有權(quán)復(fù)印病歷的規(guī)定，其唯一作用就是引起醫(yī)療糾紛，因?yàn)榛颊卟欢鶗?huì)拿著病歷找有關(guān)專業(yè)人士咨詢，每個(gè)醫(yī)生對同一病例的處理及看法不同是難免的，能接受患者咨詢的往往是有某種關(guān)系或某種目的，或多或少會(huì)偏向患者。第五，在醫(yī)療糾紛的三個(gè)解決途徑中，協(xié)商解決被醫(yī)患雙方錯(cuò)誤應(yīng)用，如果醫(yī)方有完全責(zé)任的醫(yī)療事故，會(huì)主動(dòng)拿錢打發(fā)家屬出院，而患者有同樣的心理，明知道醫(yī)院沒有過失行為，采用醫(yī)療鑒定及法律訴訟可能得不到賠償，只能采用鬧醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員等過激行為，醫(yī)院害怕影響業(yè)務(wù)及聲譽(yù)，政府官員害怕影響社會(huì)穩(wěn)定和諧，往往只能出錢息事寧人，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的委屈無處訴說，得不到人們的理解，在吵鬧事件中，真正的弱勢群體是醫(yī)務(wù)人員。媒體對醫(yī)療界的批評有80%是不客觀的，用很片面的觀點(diǎn)去闡述問題。而在醫(yī)療糾紛的報(bào)道中，對患者充滿同情，對患者在醫(yī)院干擾正常工作秩序甚至毆打醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象卻輕描淡寫，不為醫(yī)務(wù)人員的忍辱負(fù)重而奔走呼吁也罷，但也不能對醫(yī)務(wù)人員妄加指責(zé)，有意樹立醫(yī)患敵對關(guān)系。

1.3.2 老百姓對醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值認(rèn)識(shí)的偏差中國人的平均壽命從20世紀(jì)50年代的36歲延長到目前的70歲，生命是無價(jià)的，面對人的生命而勞作的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)也應(yīng)該是無價(jià)的，而中國醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是低收入高付出，有多數(shù)患者對醫(yī)生的勞動(dòng)是不尊重的，認(rèn)為咨詢可以不掛號，或者交了錢，醫(yī)生必須全心全意為我個(gè)人服務(wù)，卻從不考慮還有多少人正在等著醫(yī)生為他們服務(wù)，患者及家屬對醫(yī)務(wù)工作者不信任，當(dāng)醫(yī)生根據(jù)病情，要求繼續(xù)診療時(shí)，常常會(huì)被誤認(rèn)為是為了榨取他們的錢而要求住院，試想醫(yī)務(wù)人員如果連最基本的道德都不具備，醫(yī)院還能辦下去嗎？患者及家屬還常常指責(zé)醫(yī)生沒有同情心，是因?yàn)獒t(yī)生的同情心不能隨時(shí)表現(xiàn)出來，當(dāng)患者痛苦萬分地來到醫(yī)院，醫(yī)生此時(shí)只能以平靜的心情保持頭腦清醒，在短時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷和處理，使患者盡快從痛苦中解脫出來，這才是最有同情心的具體體現(xiàn)。患者在指責(zé)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好時(shí)，常掛在嘴邊的話是“醫(yī)者父母心”，但父母在心情不好時(shí)可以不理子女，在子女不聽話時(shí)可以打罵子女，而醫(yī)生對患者卻不能。在回答患者及家屬的咨詢時(shí)稍微表情淡漠或者語言生硬就會(huì)引起患者或家屬不滿意，導(dǎo)致其在醫(yī)療過程中產(chǎn)生抵觸情緒，這樣的醫(yī)療環(huán)境怎能不讓人感到困惑？

2 對策

2.1 政府加大對醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入是解決問題的關(guān)鍵

政府必須保障公共衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的建設(shè)經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)及人員經(jīng)費(fèi)，只有解決好三級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的后顧之憂，才能真正實(shí)現(xiàn)定項(xiàng)服務(wù)及定額收費(fèi)，從根本上緩解看病難、看病貴的問題。繼續(xù)建立和實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療制度，規(guī)范完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，藥品價(jià)格的虛高應(yīng)從源頭上切斷。

2.2 實(shí)行內(nèi)源性衛(wèi)生資源重組

由主管局統(tǒng)一規(guī)范，重新對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行功能定位，在對醫(yī)療市場調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢、特色服務(wù)和單位的輻射能力，確定各醫(yī)院的規(guī)模、等級、特色及業(yè)務(wù)范圍。縣醫(yī)院以外科為主，并重發(fā)展醫(yī)技水平及各種輔助檢查項(xiàng)目；中醫(yī)院以內(nèi)科疾病牽頭，發(fā)展康復(fù)治療；保健院以婦產(chǎn)科、兒科為技術(shù)支撐，加強(qiáng)全縣的婦幼保健工作；城區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以社區(qū)醫(yī)療為重點(diǎn)，明確規(guī)定醫(yī)院的疾病收治范圍，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，減少內(nèi)部惡性競爭，避免醫(yī)院之間互相拆臺(tái)的惡性循環(huán)，提高對區(qū)域外衛(wèi)生資源的競爭實(shí)力。加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部管理，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入及醫(yī)護(hù)人員的資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)人力資源管理，打破常規(guī)，公開招聘高水平的管理人才任院長，由院長考察聘用高素質(zhì)有戰(zhàn)斗力的院級領(lǐng)導(dǎo)班子，有效杜絕利用職務(wù)來提高自己的生產(chǎn)力，在其位不謀其政的現(xiàn)象；對全縣的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配管理，按照醫(yī)護(hù)人員取得執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)范圍，擇優(yōu)錄用，醫(yī)護(hù)人員做到能進(jìn)能出，制定長遠(yuǎn)的人才培訓(xùn)制度，做到有計(jì)劃的、規(guī)范的、專業(yè)化人才梯隊(duì)建設(shè)，為年輕的可造之才提供發(fā)展平臺(tái)。加強(qiáng)組織文化建設(shè)，掌握吸引與留住人才的主動(dòng)權(quán)，培養(yǎng)及建設(shè)學(xué)習(xí)型組織。合理利用現(xiàn)有的設(shè)備資源，提高現(xiàn)有設(shè)備的利用率，有的放矢地購買高檔設(shè)備，基層醫(yī)院不宜盲目地追求做大，而是應(yīng)該力求做強(qiáng)。

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（收稿日期：2008-12-12）